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左踝关节骨折切开复位内固定术后2周护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：车祸致左踝疼痛、肿胀、活动受限3小时

现病史：患者3小时前因骑电动车与汽车相撞，左踝部着地，当即感左踝剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。急诊X线检查示“左踝关节三踝骨折（内踝、外踝、后踝），踝关节脱位”，遂以“左踝关节骨折伴脱位”收入院。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

手术时间：2025年10月16日（伤后24小时内）

手术方式：左踝关节骨折切开复位内固定术（内踝螺钉固定+外踝钢板螺钉固定+后踝螺钉固定）

二、术后2周护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后2周体温、脉搏、呼吸、血压均稳定，无发热、感染迹象。

伤口情况：手术切口位于左踝前外侧，长约12cm，缝线在位，切口愈合良好，无红肿、渗液及裂开，局部皮肤温度正常。

患肢情况：

肿胀：左踝及足部肿胀较术后第1天明显消退，但仍有轻度肿胀，皮肤张力正常。

疼痛：静息时VAS评分1-2分，活动时（如被动活动脚趾）VAS评分3-4分，疼痛可耐受。

感觉与血运：左足趾感觉正常，足背动脉搏动有力，趾端血运良好（毛细血管充盈时间2秒）。

活动度：左踝关节处于中立位，石膏托外固定（术后第1天更换为高分子夹板），膝关节可主动屈伸，足趾可主动活动。

营养状况：患者食欲良好，每日摄入蛋白质约80g（如鸡蛋、牛奶、瘦肉），体重稳定。

（二）心理与社会状况评估

心理状态：患者对骨折愈合及功能恢复存在一定担忧，但通过与医护人员沟通及家属支持，情绪基本稳定。

社会支持：家属陪伴密切，能提供生活照顾；患者为公司职员，单位已批准病假，无经济压力。

知识掌握：对术后护理知识（如体位、活动、饮食）有初步了解，但对康复锻炼的具体方法及注意事项掌握不足。

三、术后2周护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

有皮肤完整性受损的风险：与石膏/夹板固定、局部肿胀、活动受限有关。

疼痛：与手术创伤、局部肿胀及活动刺激有关。

肢体功能障碍：与骨折固定、疼痛及缺乏康复知识有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

（二）针对性护理措施

1.预防皮肤完整性受损

体位护理：指导患者卧床时抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。避免患肢长时间受压，每2小时协助翻身1次，翻身时保持患肢中立位，避免内翻或外翻。

石膏/夹板护理：每日检查夹板松紧度，以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血运或过松导致骨折移位。观察夹板边缘皮肤情况，如出现压红，及时调整夹板位置或加垫软棉垫。

皮肤清洁：保持患肢皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭未固定部位，避免潮湿刺激。指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。

2.疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊），每日2次，餐后服用，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物镇痛：

冷敷与热敷：术后72小时内局部冷敷（每次15-20分钟，每日3次），72小时后改为热敷（每次20-30分钟，每日3次），缓解肿胀及疼痛。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

3.促进肢体功能恢复

早期活动指导：

足趾主动活动：指导患者每日进行足趾屈伸、内收外展练习，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，预防肌肉萎缩。

膝关节活动：鼓励患者进行膝关节主动屈伸练习，每次10分钟，每日3次，防止膝关节僵硬。

康复锻炼监督：每日检查患者锻炼情况，纠正错误动作，如避免足趾过度用力或踝关节过早负重。

4.健康教育与知识指导

饮食指导：告知患者多摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜等，促进骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

康复知识宣教：

讲解踝关节骨折愈合过程（如血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期），让患者了解康复的长期性。

示范并指导患者进行足趾及膝关节锻炼的正确方法，强调循序渐进，避免过度活动。

告知患者避免患肢负重（术后6-8周内），下床时需使用双拐，患肢悬垂或轻触地面（根据医嘱）。

出院准备指导：提前告知患者出院后注意事项，如定期复查（术后2周、4周、8周）、伤口拆线时间（术后2周）、夹板固定时间（术后4周）等。

四、术后2周康复锻炼计划

（一）主动锻炼

足趾活动：

动作：足趾缓慢屈伸、内收外展，每个动作保持5秒，重复10次为1组，每日3-4组。

目的：促进足部血液循环，预防肌肉萎缩及关节僵硬。

膝关节屈伸：

动作：仰卧位，膝关节缓慢屈伸至最大角度（以不引起疼痛为宜），保持5秒，重复10次为1组，每日3组。

目的：维持膝关节活动度，避免肌肉萎缩。

（二）被动锻炼（由家属协助）

踝关节被动活动：

动作：在夹板固定范围内