肺炎胸疼的护理个案.docVIP

肺炎合并胸痛患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，65岁，退休教师，身高172cm，体重68kg。

主诉：咳嗽、咳痰伴右侧胸痛5天，加重1天。

现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时加剧，无放射痛；1天前自觉胸痛加重，影响睡眠，伴发热（最高体温38.8℃）、乏力、食欲减退，遂至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病史；无药物过敏史。

体格检查：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，精神萎靡；右侧胸廓呼吸动度减弱，右下肺叩诊浊音，可闻及细湿啰音；心率98次/分，律齐，无杂音；腹部平软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%，C反应蛋白（CRP）110mg/L（正常10mg/L）。

胸部CT：右下肺叶斑片状高密度影，提示社区获得性肺炎；右侧少量胸腔积液（约300ml）。

血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?40mmHg（氧合正常）。

痰培养+药敏：肺炎链球菌（对青霉素敏感）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS数字疼痛评分法，