内科类疾病的护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者个案护理

一、病例背景

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。患者10年前诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。近3天因受凉后出现咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴明显气促，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，自行使用沙丁胺醇气雾剂后症状无明显缓解，遂急诊入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT示双肺肺气肿改变，双下肺感染性病变；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L（提示Ⅱ型呼吸衰竭）。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显呼吸困难，呼吸频率加快（28次/分），SpO?低（88%），双肺湿啰音及哮鸣音提示气道阻塞及感染；动脉血气分析示低氧血症伴高碳酸血症，符合Ⅱ型