肺大泡切除术后诊断护理个案.docVIP

肺大泡切除术后护理个案报告

一、病例介绍

患者，男性，58岁，因“反复胸闷、气促2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，平地行走即可出现呼吸困难，伴咳嗽、咳白色黏痰，无发热、咯血等不适。在外院行胸部CT检查提示：右侧肺大泡（大小约8cm×6cm），右肺下叶肺组织受压约30%。为进一步治疗，患者于2025年10月15日收入我院胸外科。

患者既往有**慢性阻塞性肺疾病（COPD）**病史10年，长期吸烟史（40年，20支/日），已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右肺叩诊呈过清音，右肺呼吸音明显减弱，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板计数180×10?/L。血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L。肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证。于2025年10月18日在全身麻醉下行胸腔镜下右侧肺大泡切除术。手术过程顺利，术中见右侧肺大泡位于右肺上叶，大小约8cm×6cm，基底部较宽，予以切除并使用生物蛋白胶封闭创面。术后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗感染、止咳化痰、镇痛及营养支持等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

呼吸功能：患者存在中度阻塞性通气功能障碍，活动后胸闷、气促明显，提示呼吸储备功能较差。

循环功能：血压、心率正常，无心律失常及心功能不全表现。

营养状况：患者体型偏瘦，BMI19.5kg/m2，存在轻度营养不良风险。

心理状态评估

患者因对手术效果及术后恢复存在担忧，表现出焦虑情绪，睡眠质量较差。

社会支持评估

患者家属对其病情较为关心，能提供良好的家庭支持。

（二）术后护理评估

生命体征监测

术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（吸氧3L/min）。

伤口及引流情况

右侧胸壁可见3个手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液。右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出少量淡红色血性液体，水柱波动明显。

疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为6分，属于中度疼痛。

呼吸功能评估

患者术后呼吸频率20次/分，听诊右肺呼吸音较前有所改善，但仍较左侧减弱，未闻及干湿啰音。

心理状态评估

患者术后因伤口疼痛及对病情的担忧，仍存在轻度焦虑情绪。

四、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：与肺大泡切除术后肺组织受压解除、肺功能尚未完全恢复有关。

护理目标：患者术后72小时内血氧饱和度维持在95%以上，呼吸困难症状明显缓解。

护理措施：

氧疗护理：术后持续低流量吸氧（2-3L/min），密切监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整吸氧浓度。

体位护理：术后6小时内采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和引流。

呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。术后第1天开始指导患者进行深呼吸训练和腹式呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟。

病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，注意有无呼吸困难、发绀等症状。若患者出现血氧饱和度下降、呼吸困难加重等情况，及时报告医生并协助处理。

（二）疼痛

相关因素：与手术切口、胸腔闭式引流管刺激有关。

护理目标：患者术后48小时内疼痛程度降至3分以下。

护理措施：

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度1次，并记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况。

药物镇痛：遵医嘱予以静脉注射氟比洛芬酯50mg，每12小时1次，或口服氨酚羟考酮片1片，每6小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物镇痛：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或侧卧位，避免压迫手术切口。可通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免牵拉引流管，防止伤口受压。

（三）焦虑

相关因素：与对手术效果及术后恢复的担忧有关。

护理目标：患者术后72小时内焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。

护理