糖尿病院间护理个案.docVIP

老年2型糖尿病合并慢性肾病V期院间护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

诊断：2型糖尿病（20年）、糖尿病肾病V期（慢性肾脏病5期）、高血压3级（很高危）、冠心病（稳定性心绞痛）

文化程度：小学

家庭支持：与老伴同住，子女每周探望1-2次

医保类型：城镇职工医保

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2。

血糖控制：空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%。

肾功能指标：血肌酐（Scr）689μmol/L，尿素氮（BUN）28.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）8.2ml/min/1.73m2，尿蛋白定量3.2g/24h。

并发症情况：双下肢轻度水肿，足部皮肤干燥、发凉，触觉减退；心电图示ST-T段改变；眼底检查提示糖尿病视网膜病变III期。

用药情况：胰岛素（门冬胰岛素30）早18U、晚16U餐前皮下注射；硝苯地平控释片30mgqd；阿司匹林肠溶片100mgqd；阿托伐他汀钙片20mgqn。

自我管理能力：对糖尿病及肾病知识了解不足，胰岛素注射操作不规范，饮食控制依从性差，未规律监测血糖和血压。

（二）转运前评估（入院后第14天）

生命体征：血压控制在140-150/85-90mmHg，血糖空腹6.8-7.5mmol/L，餐后2小时8.5-10.2mmol/L。

肾功能指标：Scr652μmol/L，BUN25.3mmol/L，eGFR9.1ml/min/1.73m2。

并发症情况：双下肢水肿减轻，足部皮肤状况改善。

用药调整：胰岛素剂量调整为门冬胰岛素30早16U、晚14U；加用促红细胞生成素（EPO）每周3次皮下注射纠正贫血；降压药调整为硝苯地平控释片30mgqd联合厄贝沙坦片75mgqd。

三、护理问题

血糖控制不佳：与胰岛素使用不规范、饮食控制差有关。

体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。

有皮肤完整性受损的危险：与糖尿病周围神经病变、皮肤干燥有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病肾病自我管理知识。

焦虑：与对疾病预后担忧有关。

潜在并发症：低血糖、高钾血症、心力衰竭。

四、护理措施（分阶段）

（一）院内护理阶段（入院-转运前）

1.血糖管理

胰岛素规范注射：采用“床边一对一”方式，指导患者及家属掌握胰岛素注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂外侧）、注射角度（45°-90°）、剂量准确抽取等技巧，每日检查注射部位皮肤情况。

血糖监测方案：住院期间每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖，共7次/日，根据血糖结果调整胰岛素剂量，目标空腹血糖6.1-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。

饮食指导：制定个体化饮食方案，每日总热量1500kcal，碳水化合物占50%（75g），蛋白质占15%（56g），脂肪占35%（58g），严格限制钠盐（3g/d）和钾的摄入（2g/d），避免高糖、高脂食物。

2.肾功能保护

体液管理：记录24小时出入量，每日体重变化，控制液体入量（前一日尿量+500ml），遵医嘱使用利尿剂（呋塞米片20mgbid），观察水肿消退情况。

用药护理：密切监测肾功能、电解质变化，避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等。

3.皮肤与足部护理

皮肤清洁：每日用温水（37-40℃）清洁皮肤，避免用力搓揉，保持皮肤干燥，尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位。

足部护理：指导患者每日检查足部（有无破损、水疱、红肿），穿宽松、柔软的棉袜和防滑鞋，避免赤脚行走，使用润肤露保持足部皮肤湿润，防止干裂。

4.心理护理

沟通与支持：每日与患者及家属沟通，倾听其诉求，解释疾病相关知识和治疗方案，增强治疗信心。

情绪疏导：通过音乐疗法、放松训练等方式缓解患者焦虑情绪，鼓励家属多陪伴、关心患者。

5.健康教育

疾病知识：采用图文并茂的宣传册、视频等方式，讲解糖尿病、糖尿病肾病的病因、临床表现、并发症及治疗原则。

自我管理技能：重点培训血糖监测、胰岛素注射、饮食控制、足部护理等技能，每日进行操作考核，直至患者及家属完全掌握。

（二）转运护理阶段（院内-社区/居家）

1.转运前准备

病情评估：转运前再次评估患者生命体征、血糖、肾功能、电解质等指标，确保病情稳定。

资料整理：整理患者住院期间的病历资料、检查报告、用药清单、护理记录等，形成“院间护理交接单”。

物品准备：准备胰岛素笔、血糖监测仪、血糖仪试纸、消毒用品、急救药品（如葡萄糖、硝苯地平片等）、病历资料复印件等。

2.转运中护理

病情监测：转运过程中持续监测患者生命体征、意识状态，