腰椎椎管狭窄症术后护理个案.docVIP

腰椎椎管狭窄症术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，伴双下肢麻木、无力，行走约50米后需休息片刻才能继续行走，曾在外院诊断为“腰椎椎管狭窄症”，给予保守治疗（药物、理疗等），症状时有缓解，但近1个月来症状明显加重，行走距离缩短至20米左右，严重影响日常生活，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：L4/5、L5/S1椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓受压。诊断为“腰椎椎管狭窄症（L4/5、L5/S1）”，于入院后第3天在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围皮肤无红肿、疼痛。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分6分，疼痛主要集中在腰背部，呈持续性胀痛，活动时加重。

肢体感觉、运动功能：双下肢感觉、运动功能较术前有所改善，双足背伸、跖屈肌力均为4级，病理征未引出。

引流情况：留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml。

排尿、排便情况：术后留置导尿管，尿液清亮，量约800ml；未排气，无腹胀。

（二）心理评