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痔疮术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：混合痔（Ⅲ度）

手术时间：2025年12月24日14:30

手术方式：吻合器痔上黏膜环切术（PPH）+外痔切除术

责任护士：李护士

查房主持人：王护士长

二、核心流程

责任护士汇报：简述患者术前情况、手术过程、术后生命体征及护理措施。

床旁评估：查看患者伤口、排便情况，询问主观感受。

护理问题分析：结合评估结果，梳理现存及潜在护理问题。

措施优化讨论：针对问题调整护理方案，明确分工。

效果追踪计划：制定后续观察指标及记录要求。

三、患者病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧）

（二）伤口情况

敷料：肛周敷料干燥，无渗血渗液，固定良好。

伤口外观：拆除外层敷料后，可见肛周切口边缘整齐，无红肿、脓性分泌物，内痔吻合口黏膜色泽正常，无出血点。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉排便时疼痛明显，评分为6分；静息时疼痛轻微，评分为2分。

（三）排便与饮食

排便：术后第2天首次排便，粪便呈软条状，排便时间约5分钟，无便血，排便后自觉肛门坠胀感明显。

饮食：术后禁食6小时后改为流质饮食（米汤、藕粉），今日过渡至半流质饮食（粥、蒸蛋），食欲尚可，每日饮水量约1500ml。

（四）心理状态

患者因担心伤口愈合及复发，表现出轻度焦虑，反复询问“多久能恢复正常工作”“会不会再长痔疮”。

四、护理问题分析

（一）现存问题

疼痛：与手术创伤、排便刺激有关。

焦虑：与对疾病预后的不确定感有关。

知识缺乏：缺乏术后排便管理、饮食调整的相关知识。

（二）潜在问题

伤口感染：与肛周局部潮湿、排便污染风险有关。

尿潴留：与麻醉后膀胱括约肌功能未完全恢复、伤口疼痛不敢用力排尿有关。

便秘：与术后活动减少、饮食结构改变有关。

五、护理措施实施

（一）疼痛管理

药物干预：

遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；排便前30分钟予双氯芬酸钠栓50mg纳肛，缓解排便刺激痛。

非药物干预：

指导患者采用温水坐浴：每日2次，每次15分钟，水温控制在40℃左右，坐浴后用柔软毛巾轻轻蘸干肛周皮肤。

排便时协助患者使用坐便器，避免久蹲（≤5分钟），排便后用0.02%高锰酸钾溶液坐浴消毒。

（二）心理护理

认知干预：用通俗语言解释PPH手术原理（“通过吻合器将脱垂的黏膜向上提拉，阻断痔核血供，促进痔核萎缩”），展示术后恢复良好的案例图片（口头描述），增强患者信心。

情绪疏导：每日查房时预留10分钟倾听患者诉求，鼓励其表达担忧，及时反馈伤口愈合进展（如“今天伤口边缘更干净了，没有红肿，恢复得很顺利”）。

（三）饮食与排便指导

饮食调整：

增加膳食纤维摄入：每日予芹菜、菠菜等绿叶蔬菜200g，苹果、香蕉等水果150g（避免火龙果、芒果等易致腹泻或过敏的水果）。

避免刺激性食物：禁食辣椒、花椒、酒精等，减少对伤口的刺激。

排便管理：

养成规律排便习惯：每日早餐后30分钟尝试排便，利用“胃结肠反射”促进肠道蠕动。

排便技巧指导：排便时深呼吸放松肛门，避免过度用力；排便后用温水清洗肛周，禁用粗糙卫生纸擦拭。

（四）潜在问题预防

感染预防：

保持肛周清洁：每次排便后更换敷料，坐浴时严格执行无菌操作，避免交叉感染。

观察指标：每日监测体温，观察伤口有无红肿、渗液，若出现体温＞38.5℃或伤口异常分泌物，立即报告医生。

尿潴留预防：

术后6小时鼓励患者床上翻身，适当活动下肢；术后12小时协助下床站立排尿，利用重力作用促进尿液排出。

若出现排尿困难，予腹部热敷（温度≤50℃）、听流水声诱导排尿，必要时遵医嘱导尿。

便秘预防：

每日评估肠鸣音（正常4-5次/分），若肠鸣音减弱，遵医嘱予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，软化粪便。

指导患者进行提肛运动：每日3组，每组10次，每次收缩肛门持续5秒后放松，促进肛门括约肌功能恢复，同时改善肠道蠕动。

六、效果评价与后续计划

（一）效果评价（术后第3天预期目标）

疼痛：排便时NRS评分降至4分以下，静息时无明显疼痛。

排便：每日排便1次，粪便性状正常，无坠胀感。

心理：患者能主动配合护理操作，焦虑情绪缓解。

（二）后续计划

观察指标：

每日记录排便时间、性状、疼痛评分及伤口情况。

术后第5天复查血常规、C反应蛋白，评估感染风险。

护理调整：

若疼痛缓解不明显，考虑改用镇痛泵持续给药。

饮食逐步过渡至普食，增加粗粮（如燕麦、玉米）摄入比例。

出院指导准备：

提前告知患者出院后注意事项：避免久坐（≤1小时/次）、忌辛辣饮食、保持肛周清洁，术后1个月复查。

七、查房小