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外科常规手术后护理查房报告

查房时间：2025年12月26日15:00

查房地点：外科病房302床旁

查房主持人：张护士长（外科总护士长，副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士，护师）、王护士（实习护士）、赵医生（管床医师）、孙营养师（临床营养师）

查房目的：

评估患者术后恢复情况，动态调整护理方案；

规范外科常规手术后护理流程，强化并发症预防意识；

提升低年资护士对术后病情观察、管道护理及健康教育的实操能力；

促进医护协作，优化患者围术期管理质量。

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

床号：302

住院号：2025-S-12345

入院时间：2025年12月20日

主诉：反复上腹部隐痛3年，加重伴恶心1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，无放射痛，未规律治疗。1周前疼痛加剧，伴恶心、食欲减退，无呕吐、呕血及黑便，遂来院就诊。胃镜检查示“胃窦部溃疡（A1期），直径约2.0cm”，病理提示“慢性炎症伴中度不典型增生”。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史，无手术及药物过敏史。

手术情况：

手术名称：腹腔镜下胃窦部溃疡修补术+胃空肠吻合术

手术时间：2025年12月22日09:00-11:30

麻醉方式：全身麻醉

术中情况：手术过程顺利，出血量约50ml，未输血，留置胃管、腹腔引流管各1根，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后第1天（12月23日）最高38.2℃（吸收热），予物理降温后降至37.5℃；术后第4天（12月26日）体温36.8℃，趋于正常。

血压：术后持续监测，波动于125-145/75-85mmHg，未出现低血压或高血压危象。

心率：术后第1天心率85-95次/分，目前稳定在70-80次/分。

呼吸：呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态），无呼吸困难。

（二）症状与体征评估

疼痛：采用NRS疼痛评分法评估，术后第1天切口疼痛评分6分，予静脉滴注氟比洛芬酯（50mgq12h）后降至3分；目前疼痛评分2分，仅活动时轻微疼痛，无需药物干预。

切口情况：腹腔镜切口共4处（脐部1cm，左、右下腹各0.5cm，上腹部1cm），敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

胃肠道功能：术后第3天（12月25日）排气，目前未排便；腹胀轻微，无呕吐。

（三）管道护理评估

管道类型

留置位置

引流液性状

引流液量（24h）

管道固定情况

护理措施执行情况

胃管

胃窦部

墨绿色胃液

150ml（12月25日）

妥善固定

每日口腔护理2次，负压吸引通畅

腹腔引流管

右下腹戳孔处

淡红色血性液

50ml（12月25日）

妥善固定

每日挤压2次，引流袋低于切口平面

（四）实验室指标评估

血常规：术后第1天白细胞12.5×10?/L（中性粒细胞85%），提示应激性升高；术后第4天白细胞7.8×10?/L（中性粒细胞65%），恢复正常。

生化指标：血清白蛋白32g/L（轻度降低），血糖5.8mmol/L，电解质（钠、钾、氯）正常。

凝血功能：PT、APTT均在正常范围，无出血风险。

（五）心理与社会评估

患者对术后恢复存在轻度焦虑，担心切口愈合及远期复发；家属陪伴密切，支持系统良好。

患者及家属对术后饮食、活动等知识掌握程度一般，需加强健康教育。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理诊断依据：患者术后切口疼痛，NRS评分最高6分。

护理措施：

评估疼痛强度、性质及诱因，每4小时记录1次；

指导患者采用深呼吸、分散注意力（如听音乐）等非药物镇痛方法；

遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应（如恶心、头晕）；

协助患者取舒适体位（半卧位），减少切口张力。

效果评价：目前疼痛评分2分，活动时无明显不适，目标达成。

（二）有感染的风险：与手术创伤、管道留置有关

护理诊断依据：术后白细胞升高，留置胃管、腹腔引流管。

护理措施：

严格执行无菌操作，更换引流袋时戴无菌手套，保持引流管通畅；

观察体温变化，若体温38.5℃及时报告医生；

保持切口敷料干燥，渗湿时及时更换；

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

效果评价：目前体温正常，切口无红肿，引流液性状正常，未发生感染，目标达成。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤有关

护理诊断依据：血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），术后禁食。

护理措施：

遵医嘱予静脉营养支持（复方氨基酸250ml+脂肪乳250mlqd）；

待胃肠道功能恢复后，循序渐进给予流质饮食（如米汤、藕粉）；

营养师会诊，制定个性化饮食计划，优先补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉