石冰雪-江苏术后护理查房.docVIP

右肺上叶腺癌术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：石冰雪

性别：女

年龄：58岁

床号：胸外科3床

住院号：JS2025110803

诊断：右肺上叶腺癌（T2aN1M0，IIB期）

手术日期：2025年11月10日

手术方式：胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术

术后时间：术后第3天

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。

个人史：无吸烟史，无长期粉尘、化学物质接触史。

家族史：母亲患肺癌去世。

二、术后病情观察

（一）生命体征监测

体温：术后第1天最高38.2℃（吸收热），予物理降温后降至37.5℃；术后第2-3天维持在36.8-37.2℃。

心率：65-80次/分，律齐，无心律失常。

血压：125-135/75-85mmHg，血压稳定。

呼吸：18-22次/分，呼吸平稳，未吸氧时血氧饱和度（SpO?）96%-98%。

（二）切口与引流情况

手术切口：右侧胸壁3个腔镜切口（长约1-2cm），敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

胸腔闭式引流：右侧胸腔置单根引流管，引流液颜色由术后暗红色逐渐转为淡红色，术后第1天引流量约200ml，第2天约120ml，第3天约50ml；引流管通畅，水柱波动约2-3cm，无气体逸出。

（三）呼吸系统评估

呼吸形态：胸式呼吸为主，呼吸动度右侧稍弱，无反常呼吸。

肺部听诊：右侧呼吸音稍低，未闻及干湿啰音；左侧呼吸音清。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛评分为2分，咳嗽时为4分，予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）后缓解。

（四）其他系统评估

循环系统：四肢末梢温暖，皮肤弹性可，无水肿；尿量约1500-2000ml/24h，尿色清。

消化系统：术后第1天肠鸣音恢复，第2天予流质饮食（米汤、藕粉），无腹胀、腹痛，排便1次（成形软便）。

神经系统：意识清楚，精神状态良好，能配合治疗护理。

三、护理问题分析

根据术后病情观察，结合患者个体情况，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

评估依据

1.气体交换受损风险

手术切除部分肺组织，肺通气/换气功能下降；术后疼痛限制呼吸运动。

术后右侧呼吸音稍弱，咳嗽时疼痛明显，需协助排痰。

2.疼痛（切口及肺部）

手术创伤、引流管刺激、咳嗽时胸腔压力变化。

NRS评分静息时2分，咳嗽时4分，患者自述“咳嗽时胸口扯着疼”。

3.清理呼吸道低效

术后疼痛导致不敢有效咳嗽；痰液黏稠，卧床活动减少。

肺部听诊右侧呼吸音稍低，患者偶有咳嗽但痰液不易咳出。

4.活动无耐力

手术创伤、疼痛、卧床时间长导致体力下降。

术后第3天尝试床边坐起时感乏力，需家属协助。

5.焦虑与知识缺乏

担心疾病预后、不了解术后康复知识。

患者反复询问“肿瘤是否转移”“什么时候能出院”，对呼吸功能锻炼方法不熟悉。

6.潜在并发症：肺部感染

术后呼吸道分泌物潴留、机体抵抗力下降。

老年患者，有肺癌家族史，术后卧床易致痰液积聚。

四、护理措施实施

（一）维持有效气体交换

体位护理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后予半卧位（床头抬高30°-45°），以利于呼吸和引流。

每2小时协助翻身1次，避免长时间压迫术侧胸部。

氧疗护理：

术后第1天予鼻导管吸氧（2L/min），SpO?维持在95%以上；术后第2天评估后停氧，监测SpO?稳定。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行腹式呼吸：用鼻深吸气，腹部隆起，屏气3-5秒后用口缓慢呼气，每日3次，每次10-15分钟。

鼓励进行有效咳嗽：深吸气后屏气，双手按压术侧胸部，用力咳嗽将痰液咳出，每2小时1次。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）口服，必要时加用盐酸曲马多注射液（100mgimprn）。

非药物镇痛：

指导患者采用放松疗法：听轻音乐、深呼吸，转移注意力。

调整体位，避免压迫切口；咳嗽时用软枕按压术侧胸部，减轻疼痛。

（三）促进呼吸道通畅

协助排痰：

每2小时协助翻身、拍背（从下往上、从外往内），力度适中，促进痰液松动。

必要时予雾化吸入：生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，稀释痰液。

口腔护理：每日2次用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染。

（四）活动与康复指导

早期活动计划：

术后第1天：床上活动（翻身、四肢屈伸、踝泵运动），每日3次，每次10分钟。

术后第2天：床边坐起，双腿下垂，每日2次，每次5-10分钟。

术后第3天：协助下床站立，在床边缓慢行走，每日2次，每次5分钟（根据体力调整）。

活动注意事项：

活动时妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲；行走时引流瓶低于腰部，防止逆行感染。

观察患者面色、呼吸、心率变化，如有头晕、气促立即停止活动。

（五）心理护理