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结核病病人护理查房记录

一、基本信息

查房时间：2025年12月16日10:00

查房地点：感染科三病区302病房

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251203008

诊断：继发性肺结核（痰菌阳性）、右侧结核性胸膜炎

入院时间：2025年12月3日

责任护士：李某

参加人员：护士长王某、主治医师赵某、责任护士李某、实习护士陈某

二、病情汇报（责任护士）

（一）现病史

患者因“咳嗽、咳痰伴低热、盗汗1月余”入院。1月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，伴午后低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗，乏力明显，体重下降约3kg。自行口服“感冒药”无效，遂来我院就诊。胸部CT示：右肺上叶尖段见斑片状、条索状高密度影，边界欠清，部分病灶内见空洞形成；右侧胸腔见少量积液。痰涂片抗酸杆菌阳性，结核菌素试验（PPD）强阳性。门诊以“继发性肺结核（痰菌阳性）、右侧结核性胸膜炎”收入院。

（二）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

（三）个人史

吸烟史20年，平均每日20支，已戒烟1周；饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml，未戒酒。否认疫区居住史及疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。

（四）家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

（五）目前治疗及护理措施

治疗方案：

抗结核治疗：采用“异烟肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）”四联方案，强化期2个月，巩固期4个月。

对症治疗：给予氨溴索口服祛痰，布洛芬混悬液口服退热（体温超过38.5℃时），并予胸腔穿刺抽液缓解胸腔积液症状。

护理措施：

呼吸道隔离：患者住单人病房，保持室内通风良好，每日紫外线消毒2次，每次30分钟；医护人员接触患者时戴N95口罩、穿隔离衣、戴手套；患者痰液用含氯消毒剂浸泡2小时后倾倒。

病情观察：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，观察咳嗽、咳痰情况及痰液性状，记录胸腔积液量及性质。

用药护理：严格遵医嘱按时、按量给药，观察药物不良反应，如异烟肼可引起周围神经炎，利福平可引起肝功能损害，吡嗪酰胺可引起高尿酸血症，乙胺丁醇可引起视神经炎等。

饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。

休息与活动：嘱患者卧床休息，减少体力消耗，待病情稳定后逐渐增加活动量。

心理护理：关心、安慰患者，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

（六）目前病情及护理问题

病情：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量较前减少；午后低热，体温波动于37.3-37.8℃；夜间盗汗明显；右侧胸痛较前缓解；精神、食欲较前好转，睡眠一般。

护理问题：

气体交换受损：与肺部病灶广泛、胸腔积液有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与长期低热、消耗增加及食欲减退有关。

焦虑：与担心疾病预后、隔离治疗有关。

知识缺乏：缺乏结核病相关知识及自我护理知识。

三、护理评估（护士长及主治医师）

（一）身体评估

生命体征：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

一般状况：神志清楚，精神尚可，体型偏瘦，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：右侧胸廓饱满，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。

其他系统：心、腹、神经系统检查未见明显异常。

（二）实验室及影像学检查结果

血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，肌酐（Cr）70μmol/L。

血沉（ESR）：35mm/h。

痰涂片：抗酸杆菌阳性（+）。

胸部CT（复查）：右肺上叶尖段病灶较前有所吸收，空洞缩小；右侧胸腔积液较前减少。

（三）护理问题评估

气体交换受损：患者目前仍有低热、盗汗，右侧呼吸音减弱，提示肺部病灶及胸腔积液对呼吸功能仍有一定影响，但较入院时有所改善。

体温过高：患者午后低热，体温未超过38.5℃，无需使用退热药物，可通过物理降温（如温水擦浴）缓解症状。

营养失调：患者食欲较前好转，但仍需加强营养支持，以满足机体消耗。

焦虑：患者对疾病预后仍有一定担忧，需进一步加强心理护理。

知识缺乏：患者对结核病的传播途径、治疗疗程、药物不良反应及自我护理知识了解不足，需加强健康宣教。

四、护理诊断及护理目标

（一）护理诊断

气体交换受损：