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肺炎喘嗽的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

住院号：20250101001

入院时间：2025年12月10日

主诉：咳嗽、咳痰伴喘息5天，加重1天。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μg），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；无饮酒史，无疫区旅居史。

二、病情概述

患者5天前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量中等，伴活动后喘息，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前上述症状加重，出现呼吸困难，夜间不能平卧，伴发热，体温最高达38.5℃，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；胸部CT示双肺下叶炎症，右侧胸腔少量积液；动脉血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。急诊以“肺炎喘嗽、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科。

入院时查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg，SpO?85%（未吸氧）。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：呼吸困难，喘息明显，咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出，双肺湿啰音及哮鸣音，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。

循环系统：心率增快，血压正常，无水肿。

体温：发热，体温波动在38.0℃~38.5℃。

营养状况：患者因呼吸困难、食欲差，近期体重下降约2kg，BMI18.5kg/m2，提示轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因病情加重，担心预后，存在焦虑情绪，对治疗及护理依从性尚可。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解不足。

（三）实验室及影像学评估

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示细菌感染。

胸部CT：双肺下叶炎症，右侧胸腔少量积液。

动脉血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

痰培养：待回报。

四、护理问题

根据患者的病情及评估结果，确定以下护理问题：

气体交换受损：与肺部感染、气道痉挛、分泌物增多有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与呼吸困难、担心预后有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲差、消耗增加有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识及自我护理方法不了解有关。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，密切监测SpO?变化，维持SpO?在90%~95%。根据动脉血气分析结果调整氧疗方案，避免氧中毒及二氧化碳潴留加重。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每次10~15分钟，每日3~4次，以改善呼吸功能。

机械通气准备：若患者经氧疗及药物治疗后呼吸困难仍无缓解，SpO?持续低于90%，PaCO?持续升高，应做好无创或有创机械通气的准备，包括呼吸机调试、气道护理等。

病情观察：密切观察患者的意识、呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，每小时记录1次生命体征，每4小时复查动脉血气分析，及时调整治疗方案。

（二）清理呼吸道无效的护理

体位引流：协助患者取半坐卧位或坐位，指导患者进行有效咳嗽，每2小时翻身拍背1次，促进痰液排出。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液、缓解气道痉挛。

吸痰护理：若患者痰液黏稠不易咳出，可给予负压吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。

用药护理：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，以促进痰液排出；给予头孢哌酮舒巴坦钠3g静脉滴注，每8小时1次，以抗感染治疗。观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。

（三）体温过高的护理

降温措施：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴或冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等部位，避免使用酒精擦浴，以防刺激气道。必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。

补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。若患者不能进食，可遵医嘱给予静脉补液。

病情观察：每4小时测量体温1次，记录体温变化，观察有无寒战、抽搐等症状。

（四）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，向患者及家属解释疾病的治疗过程及预后，增强其信心。

环境护理：保持病房安静、整洁，温度适宜（22℃~24℃），湿度适中（5