肩周炎的护理问题及个案.docVIP

肩周炎个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院日期：2025年10月8日

主诉：右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右肩疼痛，初始为间断性钝痛，夜间及受凉后加重，未予重视；1个月前疼痛加剧，伴抬臂困难，无法自行穿衣、梳头，外院诊断为“右侧肩周炎”，予口服布洛芬及局部热敷后症状稍缓解；1周前因提重物后疼痛突然加重，右肩活动完全受限，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史。

生活习惯：退休后长期居家，每日久坐看电视或阅读，缺乏运动；喜侧卧位睡眠，习惯右侧卧位；饮食清淡，无烟酒嗜好。

二、护理评估

（一）身体评估

疼痛评估：采用NRS数字疼痛评分法，患者静息时疼痛评分为4分（中度疼痛），活动时（如抬臂）评分为7分（重度疼痛）；疼痛部位以右肩前外侧为主，可放射至右上臂中段；夜间疼痛明显，影响睡眠质量。

肩关节活动度（ROM）评估：

前屈：主动45°，被动60°（正常180°）；

外展：主动30°，被动45°（正常180°）；

后伸：主动10°，被动20°（正常60°）；

外旋：主动5°，被动10°（正常90°）；

内旋：手掌无法触及腰部（正常可触及对侧肩胛骨）。

体征：右肩三角肌轻度萎缩，肩峰下、喙突处压痛明显；“扛肩”畸形（抬臂时需抬高肩胛骨代偿）；Dugas征阳性（患侧手掌搭对侧肩部时，肘部无法贴近胸壁）。

辅助检查：肩部X线片示右肩关节间隙正常，无骨质增生或骨折；肩关节MRI示右肩袖轻度水肿，关节囊增厚，符合肩周炎表现。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因疼痛及活动受限产生焦虑情绪，担心“胳膊废了”，无法独立完成日常活动，依赖家人照顾，自我价值感降低；情绪易烦躁，对治疗效果持怀疑态度。

社会支持：配偶及子女对其关心照顾，但缺乏肩周炎护理知识，无法提供专业辅助；社区无相关康复指导资源。

（三）日常生活能力（ADL）评估

采用Barthel指数评分法，患者得分75分（中度依赖）：

进食、洗漱可独立完成；

穿衣（尤其是套头衫、系胸罩）、梳头、洗澡需他人协助；

如厕时无法自行擦拭臀部；

上下楼梯需扶扶手，且因肩痛步态缓慢。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下护理问题：

疼痛：与肩关节周围组织粘连、炎症刺激有关。

肩关节活动受限：与疼痛导致的活动回避、组织粘连有关。

焦虑：与疼痛持续、日常生活能力下降有关。

知识缺乏：缺乏肩周炎病因、康复锻炼及自我护理知识。

睡眠形态紊乱：与夜间肩痛、焦虑情绪有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物护理：遵医嘱予口服非甾体抗炎药（塞来昔布胶囊200mgbid），指导患者餐后服用，观察有无胃肠道不适（如胃痛、恶心）；局部外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每日3次，按摩至药物吸收，避免涂抹于破损皮肤。

物理因子治疗：

冷敷与热敷交替：急性期（疼痛加重1周内）予冰袋冷敷右肩，每次15-20分钟，每日2次，减轻炎症水肿；急性期过后予热水袋热敷（温度40-45℃），每次20-30分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

超声波治疗：每日1次，每次10分钟，作用于肩周痛点，通过机械振动松解粘连，减轻疼痛。

体位护理：指导患者睡眠时取仰卧位，在右肩下垫薄枕（高度约5cm），保持肩关节轻度外展；避免右侧卧位，防止肩关节受压；坐位时使用靠垫支撑背部，保持肩部放松，避免耸肩。

（二）肩关节功能康复护理

1.被动关节活动度训练（PROM）

由护士或家属协助完成，每日2次，每次15分钟，动作轻柔缓慢，以患者耐受为度：

钟摆运动：患者站立，身体前倾，右手自然下垂，以肩关节为轴心，顺时针、逆时针画圈，圈径由小到大（初始直径10cm，逐渐增至30cm），每个方向10圈。

被动前屈外展：护士一手托住患者右肘部，另一手握住手腕，缓慢将上肢前屈至最大耐受角度，停留5秒后缓慢放下；再将上肢外展至最大耐受角度，停留5秒，重复10次。

被动内旋后伸：护士站在患者身后，一手固定肩胛骨，另一手握住患者右手腕，缓慢将手掌向背部上方移动，直至患者感到轻微牵拉感，停留5秒，重复10次。

2.主动关节活动度训练（AROM）

患者自行完成，每日3次，每次20分钟，结合呼吸放松：

爬墙运动：面对墙壁站立，双脚分开与肩同宽，右手掌贴墙，手指缓慢向上爬行，直至肩部疼痛无法继续，标记位置，每日坚持“爬”至更高位置，每次10组。

毛巾操：双手持毛巾两端（左手在上，右手在下），置于背后，左手向上牵拉毛巾，带动右肩后伸，停留5秒，重复10次；再交换双手位置（右手在上，左手在下），继续牵拉，重复10次。

梳头动作：模拟梳头动作，右手缓慢向上梳理头发，尽量触及头顶，每日10次