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脑梗术后个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时。

现病史：患者于入院当日晨起时突发左侧肢体活动障碍，无法自主站立，伴言语含糊（仅能发出单音节词），无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送当地医院，头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”，因存在血管内介入治疗指征，转诊至我院神经外科。入院时GCS评分15分，NIHSS评分12分（左侧肢体肌力2级，言语障碍3分，面瘫1分，感觉障碍2分，共济失调0分）。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖波动于7-9mmol/L；无吸烟、饮酒史。

手术情况：入院后完善术前检查，于2025年10月16日在局麻下行右侧大脑中动脉支架取栓术，手术过程顺利，术后安返神经外科ICU。术中造影示右侧大脑中动脉M1段完全闭塞，取栓后血管再通（TICI分级3级）。

术后诊断：1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区，大动脉粥样硬化型）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：术后6小时意识清醒，GCS评分15分；左侧肢体肌力较术前改善至3级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；言语仍含糊（可说出简单双音节词，如“喝水”“吃饭”），吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验：5ml温水3次均无呛咳）。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（术后予尼莫地平泵入维持血压稳定）；血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

循环与呼吸：心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；术后24小时出入量平衡（入量2500ml，出量2300ml）。

血糖与营养：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，营养状况中等。

皮肤与排泄：全身皮肤完整，无压疮；术后留置导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量1800ml；术后48小时未排便，无腹胀。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者因突发肢体障碍及言语不清，出现焦虑情绪，表现为频繁询问“我什么时候能走路”“会不会瘫”，夜间入睡困难（需辅助镇静药物）。

家庭支持：家属（配偶及儿子）陪伴密切，能积极配合治疗，但对术后康复知识了解不足。

经济状况：医保覆盖，无明显经济压力。

（三）风险评估

跌倒/坠床风险：Braden评分18分（中度风险），因左侧肢体肌力不足，平衡能力差。

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分6分（高危），存在“年龄＞60岁、脑卒中后肢体瘫痪、手术时间＞1小时”等危险因素。

压疮风险：Waterlow评分10分（低危），但需警惕长期卧床导致局部受压。

三、主要护理问题

根据评估结果，结合术后恢复特点，确定以下优先护理问题：

躯体活动障碍：与脑梗死后左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与大脑语言中枢缺血损伤有关。

焦虑：与担心预后及康复效果未知有关。

有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、血液高凝状态有关。

知识缺乏：与家属及患者对术后康复、用药及饮食知识不了解有关。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

1.体位管理

良肢位摆放：术后24小时内保持平卧位，床头抬高15-30°（避免过度翻身导致头部血管牵拉）；病情稳定后（术后48小时），协助患者每2小时翻身1次，左侧肢体予软枕支撑，避免关节挛缩：

仰卧位：左侧肩下垫薄枕，使肩关节外展15°，肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧髋部垫枕，膝关节微屈（15-20°），踝关节保持90°（防止足下垂）。

健侧卧位：左侧上肢前伸，肩关节外展90°，肘关节伸直；左侧下肢屈髋屈膝，置于健侧下肢前方的软枕上。

2.早期康复干预

被动运动：术后第1天开始，每日2次，每次30分钟，由康复师指导进行左侧肢体关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝各关节屈伸、旋转运动，每个动作重复10-15次），避免过度牵拉。

主动运动：术后第3天，当左侧肌力恢复至3+级时，指导患者进行主动运动：

床上训练：双手交叉上举（Bobath握手）、桥式运动（仰卧位，双腿屈曲，抬高臀部），每日3组，每组10次。

坐位训练：从床头抬高30°开始，逐渐增加至90°，每次维持15-30分钟，每日3次，训练平衡能力。

3.辅助器具使用

术后第5天，患者可床边坐起时，予助行器辅助站立（健侧肢体支撑，左侧肢体轻负重），每次站立5-10分钟，每日2次。

（二）语言沟通障碍的护理

1.沟通方式建立

采用非语言沟通：准备图文