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喉癌根治术术后护理个案

一、病例介绍

患者张某某，男性，62岁，因“声音嘶哑伴吞咽困难3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，伴吞咽时异物感，偶有咳嗽，无痰中带血、呼吸困难等症状。曾于当地医院就诊，行喉镜检查提示“喉腔新生物”，病理活检结果为鳞状细胞癌（中分化）。为进一步治疗收入我院耳鼻喉科。

入院后完善相关检查：电子喉镜示右侧声带可见菜花样新生物，累及前联合及部分左侧声带，声门闭合不全；颈部增强CT示喉腔右侧壁增厚伴强化，颈部淋巴结未见明显肿大；胸部CT、腹部超声等未见远处转移。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒嗜好，无家族肿瘤病史。

入院诊断：喉鳞状细胞癌（T2N0M0，Ⅱ期）。

治疗方案：全麻下行喉部分切除术+左侧颈部淋巴结清扫术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

气道管理：患者术后返回病房时，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），血氧饱和度（SpO?）维持在95%-98%。气管切开处敷料清洁干燥，无渗血渗液。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。

伤口与引流：颈部切口敷料有少量淡血性渗液，左侧颈部引流管接负压引流，引流液为淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅固定良好。

吞咽功能：患者术后禁食水，留置胃管行肠内营养支持，胃管通畅，固定妥善。

疼痛评估：患者主诉颈部伤口疼痛，NRS评分4-5分，为持续性胀痛，活动时加重。

基础生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

（二）心理社会评估

患者因术后需长期佩戴气管套管，担心影响生活质量及外观，出现焦虑情绪，表现为沉默寡言，对治疗和预后表示担忧。患者家属对术后护理知识缺乏了解，存在紧张和无助感。

三、术后护理问题与措施

（一）气道管理与呼吸功能维护

护理问题：潜在并发症——气道梗阻、肺部感染。

护理措施：

严密监测呼吸功能：持续心电监护，密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，每小时记录1次。听诊双肺呼吸音，观察有无呼吸困难、发绀等症状。

气管切开护理：

保持气道湿化：使用人工鼻或气道湿化器，每2小时向气管套管内滴入0.45%生理盐水2-3ml，每日总量约200-300ml，防止痰液黏稠结痂。

及时吸痰：按需吸痰，严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予100%纯氧2分钟。观察痰液的颜色、性状及量，如痰液黏稠，可遵医嘱给予氨溴索雾化吸入，每日2次。

切口护理：每日更换气管切开处敷料2次，保持切口周围皮肤清洁干燥。观察有无红肿、渗液及皮下气肿。

预防肺部感染：

协助患者翻身、拍背，每2小时1次，鼓励有效咳嗽咳痰。

每日进行口腔护理2次，预防口腔感染。

严格控制探视人员，保持病室空气流通，每日紫外线消毒2次。

（二）伤口与引流管护理

护理问题：潜在并发症——切口感染、皮下积液。

护理措施：

观察伤口情况：每日观察颈部切口敷料渗血渗液情况，如渗液较多及时更换。观察切口周围皮肤有无红肿、硬结及波动感。

引流管护理：

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、折叠。

观察并记录引流液的颜色、性状及量，如引流液突然增多或颜色异常（如鲜红色），及时报告医生。

每日更换引流袋，严格无菌操作。

遵医嘱用药：术后给予头孢呋辛钠静脉滴注预防感染，连续使用5天。

（三）吞咽功能康复与营养支持

护理问题：吞咽功能障碍、营养失调：低于机体需要量。

护理措施：

肠内营养支持：术后第1天开始经胃管给予肠内营养乳剂（如瑞素），初始速度为50ml/h，逐渐增加至100-120ml/h。每日评估胃潴留情况，如潴留量100ml，暂停或减慢输注速度。

吞咽功能训练：

术后第7天开始进行吞咽功能评估，患者意识清楚，配合良好。

指导患者进行空吞咽训练、冰刺激训练（用冰棉签刺激软腭、舌根及咽后壁），每日3次，每次10-15分钟。

术后第10天开始尝试经口进食，先给予少量温开水，观察有无呛咳。如无呛咳，逐渐过渡到流质、半流质饮食（如米汤、米糊、蛋羹等），进食时取半坐卧位，缓慢进食，避免过快、过急。

口腔护理：每日用生理盐水或漱口液进行口腔护理2次，保持口腔清洁湿润。

（四）疼痛管理

护理问题：急性疼痛。

护理措施：

评估疼痛：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，并记录。

药物镇痛：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每12小时1次；必要时加用盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适体位，减少颈部活动。

给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、与家属聊天等。

必要时使用冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后）缓解局部疼痛。

（五）心理护理与健康教