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肠梗阻术后三天护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日10:00

地点：外科病房3床

主持人：张护士长（外科护士长，主管护师）

参加人员：李责任护士（责任护士，护师）、王医生（管床医生，主治医师）、刘护士（实习护士）、赵护士（辅助护士）

患者信息：患者男性，65岁，住院号2025120103，因“粘连性肠梗阻”于3天前（2025年12月16日）行“腹腔镜下肠粘连松解术+肠减压术”，术后返回病房，目前为术后第3天。

二、责任护士汇报病情

（一）一般资料

患者既往有“阑尾切除术”史（10年前），无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。本次因“腹痛、腹胀伴停止排气排便3天”入院，术前CT提示“小肠粘连性梗阻”，遂行手术治疗。

（二）术后病情变化

生命体征：术后第1天体温38.2℃（低热，考虑吸收热），第2天降至37.5℃，今日（术后第3天）体温36.8℃；心率维持在80-90次/分；血压120-130/70-80mmHg；呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧）。

伤口情况：腹部有3个腹腔镜穿刺孔（0.5-1cm），敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

管道护理：

胃管：持续胃肠减压，引流液为淡黄色胃液，量约150ml/日（较术后第1天的300ml明显减少），已夹闭胃管2小时（遵医嘱试夹闭）。

导尿管：术后第2天拔除，目前排尿正常，无尿频尿急。

饮食与活动：术后禁食，今日开始试饮少量温水（50ml）；术后第1天床上翻身，第2天床边坐起，今日可在病房缓慢行走5-10分钟。

实验室检查：术后第1天白细胞12×10?/L，今日降至8×10?/L；电解质正常，无低钾低钠。

（三）现存护理问题

疼痛：腹部伤口疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛）。

潜在并发症：肠粘连、肠瘘、肺部感染。

知识缺乏：对术后饮食、活动及康复注意事项了解不足。

三、床边评估（护士长带领团队进行）

（一）患者主观感受

患者主诉：“伤口有点疼，但比昨天好多了，现在想喝点水。”无恶心、呕吐，无腹胀，已排气1次（今日上午）。

（二）客观体征检查

腹部触诊：腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音约3次/分（较术后第1天的1次/分明显恢复）。

伤口检查：揭开敷料查看，穿刺孔愈合良好，无红肿及分泌物。

管道检查：胃管固定妥善，试夹闭后患者无不适；无其他管道。

（三）医生补充

王医生：“患者术后恢复顺利，今日已排气，肠鸣音恢复，可拔除胃管，逐渐过渡到流质饮食。需注意观察有无腹胀、腹痛加重，警惕肠粘连复发。”

四、护理问题讨论与措施优化

（一）现存问题1：疼痛（NRS评分3分）

原因：手术伤口刺激、胃肠减压管刺激。

护理措施：

评估疼痛程度：每4小时用NRS评分评估1次，若评分≥4分，遵医嘱给予非甾体类镇痛药（如布洛芬）。

缓解疼痛方法：指导患者深呼吸、分散注意力（如听音乐），避免剧烈咳嗽（咳嗽时用手按压伤口）。

管道护理：胃管试夹闭后若无不适，今日拔除胃管，减少管道刺激。

（二）潜在并发症：肠粘连、肠瘘

原因：手术创伤、肠道蠕动恢复缓慢。

预防措施：

早期活动：鼓励患者每日下床活动3-4次，每次10-15分钟，促进肠道蠕动。

饮食管理：循序渐进过渡饮食，从温水→米汤→稀粥→软食，避免生冷、油腻食物。

病情观察：密切观察腹部体征，若出现腹胀、腹痛加重、呕吐，及时报告医生。

（三）潜在并发症：肺部感染

原因：术后卧床、疼痛导致咳嗽无力。

预防措施：

呼吸功能锻炼：指导患者深呼吸、有效咳嗽（每日3-4次，每次5-10分钟）。

体位护理：半卧位（床头抬高30°），减少肺部淤血。

环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

（四）知识缺乏：术后康复知识不足

护理措施：

健康宣教：用通俗易懂的语言讲解术后饮食（如“先喝温水，无不适再喝米汤，慢慢加量”）、活动（“下床时先坐起，无头晕再站立”）及复查时间（术后1个月门诊复查）。

发放健康手册：包含术后康复要点、饮食食谱、常见问题处理等内容。

五、护理措施落实与效果评价

（一）即时措施

拔除胃管：遵医嘱拔除胃管，患者无不适。

饮食指导：给予米汤50ml，观察患者有无腹胀、呕吐。

活动指导：协助患者下床行走10分钟，患者无头晕、乏力。

（二）效果评价（预计术后第4天）

疼痛：NRS评分降至2分以下，无需镇痛药。

饮食：可进食流质饮食（如米汤、藕粉），无腹胀。

活动：可自主行走15-20分钟，无不适。

并发症：无肠粘连、肠瘘等并发症发生。

六、查房总结

（一）本次查房重点

患者术后第3天恢复良好，已排气，肠鸣音恢复，可拔除胃管并开始进食。

护理重点从“病情监测”转向“康复指导”，需加强饮食、活动及并发症预防的护理。

（二）后续护理计划

饮食：明日过渡到流质饮食（如小米粥），逐渐增加食量。

活动：每日下