接诊急性脑卒中患者护理个案.docVIP

急性脑卒中患者急诊接诊与综合护理个案护理

一、病例基本信息

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清1小时”于2025年10月15日14:30由家属轮椅推入急诊。既往有高血压病史10年（规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-100mmHg）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-8mmol/L），无吸烟、饮酒史。家属代诉：患者1小时前在家中看电视时突然出现右侧肢体无法抬起，右手持物掉落，说话含糊不清，伴轻微头痛、恶心，无呕吐、意识障碍。

二、急诊接诊与快速评估

（一）初步分诊与生命体征监测

接诊护士立即启动脑卒中急救绿色通道，采用“FAST”原则快速筛查：

F（面部）：嘱患者微笑，右侧口角下垂，左侧正常；

A（肢体）：嘱患者抬举双上肢，右侧上肢无力下垂，左侧可维持；

S（言语）：嘱患者说“今天天气真好”，发音含糊，无法清晰表达；

T（时间）：家属确认症状发作时间为13:30，距接诊时间1小时。

同时监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/105mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。立即给予鼻导管吸氧（2L/min），建立左侧肘正中静脉通路（18G留置针），抽取血常规、凝血功能、血糖、电解质、心肌酶等血标本送检。

（二）专科评估（NIHSS评分）

急诊医师到达后进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估，得分7分：

意识水平：清醒（0分）；

凝视：正常（0分）；

视野：正常（0分）；

面瘫：右侧部分瘫痪（1分）；

上肢运动：右侧上肢不能对抗重力（4分）；

下肢运动：右侧下肢可对抗重力但力量减弱（1分）；

肢体共济失调：无（0分）；

感觉：右侧肢体痛觉减退（1分）；

语言：表达含糊（0分）；

构音障碍：有（1分）；

忽视症：无（0分）。

结合头颅CT检查（排除脑出血），初步诊断为急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区可能性大）。

三、急性期护理措施

（一）时间窗内溶栓护理

患者发病时间1小时，符合静脉溶栓指征（发病4.5小时），无溶栓禁忌证（无活动性出血、近期手术史、凝血功能异常等）。医护团队与家属充分沟通后，家属签署知情同意书，于15:00开始静脉输注阿替普酶（rt-PA），剂量按0.9mg/kg计算（患者体重70kg，总剂量63mg）：

首剂：6.3mg（总剂量的10%）静脉推注，推注时间1分钟；

余量：56.7mg（总剂量的90%）以输液泵持续输注，输注时间60分钟。

溶栓期间护理重点：

生命体征监测：每15分钟测量血压1次，若收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，及时报告医师调整降压药物（如乌拉地尔静脉泵入）；

出血观察：密切观察皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、消化道（有无呕血、黑便）、颅内（有无头痛加剧、呕吐、意识障碍）等出血征象；

神经功能评估：每30分钟评估NIHSS评分，观察右侧肢体肌力、言语功能变化。

溶栓结束后，患者NIHSS评分降至5分：右侧上肢可轻微抬举（肌力2级），言语清晰度改善，未出现出血并发症。

（二）病情观察与并发症预防

颅内压监测与管理：患者头痛VAS评分3分，遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注（15分钟内），每6小时1次。每日监测电解质（防止低钠、低钾），记录24小时出入量，维持尿量1500ml/d。

呼吸道护理：患者平卧时头偏向左侧（避免呕吐物误吸），每2小时翻身、叩背1次，指导有效咳嗽咳痰。溶栓后第2天患者出现轻微肺部湿啰音，给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，3天后肺部啰音消失。

深静脉血栓（DVT）预防：患者卧床期间双下肢穿梯度压力弹力袜，每日进行踝泵运动（每小时10次），溶栓24小时后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，住院期间未发生DVT。

血糖控制：患者入院时随机血糖8.2mmol/L，遵医嘱监测指尖血糖每4小时1次，维持血糖在7.8-10.0mmol/L之间，未使用胰岛素，通过饮食调整控制血糖。

（三）基础护理与生活支持

体位护理：急性期保持床头抬高30°，右侧肢体摆放于功能位（肩外展50°、肘屈曲90°、腕背伸30°，膝屈曲30°、踝中立位），防止关节挛缩。

饮食护理：发病24小时后评估吞咽功能（洼田饮水试验3级），给予糊状饮食（如稠粥、菜泥），少量多餐，每次喂食量30ml，避免呛咳。3天后吞咽功能改善（洼田饮水试验2级），过渡至软食。

皮肤护理：患者右侧肢体活动障碍，使用气垫床，每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，住院期间未发生压疮。

排尿护理：患者无尿潴留，指导床上使用尿壶排尿，每日清洁会阴部2次，预防泌尿系统感染。

四、康复护理干预

（一）早期康复介入（发病48小时后）

患者生命体征稳定、神经功能无进展后，康复师介入制定个性化康复方案：

康复阶段

康复内容

具