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早产儿呼吸窘迫综合征合并感染个案护理

一、病例介绍

基本信息：患儿，男，胎龄31?2周，出生体重1350g，因“孕31?2周早产，生后呼吸困难10分钟”于2025年10月15日收入新生儿科NICU。其母孕期合并妊娠期高血压，未规律产检，分娩方式为急诊剖宫产。

临床表现：生后Apgar评分1分钟7分（呼吸-1、肤色-1、肌张力-1），5分钟9分（呼吸-1）。入院时患儿呻吟、呼吸急促（RR70次/分），鼻翼扇动，三凹征阳性，经皮血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧）。双肺呼吸音低，可闻及细湿啰音。

辅助检查：

血气分析（FiO?0.4）：pH7.22，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，BE-6mmol/L（提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒）；

胸部X线：双肺透亮度降低，呈“白肺”改变，可见支气管充气征；

血常规：白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）15mg/L；

血培养：肺炎克雷伯菌阳性（生后72小时回报）。

诊断：①早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）；②新生儿败血症；③早产儿（极低出生体重儿）；④代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。

二、护理问题分析

结合患儿病情及治疗需求，梳理核心护理问题如下：

护理问题

依据

气体交换受损

RDS导致肺顺应性下降，通气/血流比例失调；感染加重肺部炎症，SpO?持续偏低

体温调节无效

极低出生体重儿皮下脂肪薄，体温中枢发育不完善；NICU环境温度波动影响

感染扩散风险

血培养阳性提示败血症，需警惕感染向中枢神经系统（化脓性脑膜炎）蔓延

营养失调：低于机体需要

吸吮、吞咽功能未成熟，疾病消耗大，需保证每日热量摄入（120-150kcal/kg）

有皮肤完整性受损风险

体重低、皮肤娇嫩，长期卧床及监护设备（如电极片、胶布）易致压疮或皮肤破损

家属焦虑与知识缺乏

患儿病情危重，家属对早产儿护理、预后认知不足，易产生恐惧和无助感

三、护理措施实施

（一）呼吸支持与气体交换管理

1.机械通气护理

模式选择：采用同步间歇指令通气（SIMV），初始参数设置为：PIP22cmH?O，PEEP5cmH?O，FiO?0.4，呼吸频率35次/分。根据血气分析结果动态调整：

当PaCO?＞60mmHg时，适当提高PIP（每次增加2cmH?O）或呼吸频率；

当SpO?＞95%持续1小时以上，逐渐降低FiO?（每次降低0.05），避免氧中毒。

气道管理：每2小时评估气道分泌物量及性状，按需吸痰（吸痰前予100%FiO?预充氧30秒）。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间＜15秒，避免气道黏膜损伤。

2.呼吸功能监测

持续监测SpO?、心率、呼吸频率及节律，每小时记录1次；

每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数或氧浓度；

观察患儿胸廓起伏、三凹征、呻吟等症状是否缓解，若SpO?突然下降，需警惕气胸或气道阻塞。

（二）感染控制与体温管理

1.严格无菌操作

手卫生：所有接触患儿的人员（医护、家属）需执行“七步洗手法”，戴无菌手套、口罩；

环境管理：病室每日紫外线消毒2次（每次30分钟），床单元用含氯消毒剂擦拭（每日2次）；呼吸机管道、湿化器等设备每7天更换1次，冷凝水及时倾倒（避免逆流）；

侵入性操作护理：脐静脉置管处每日用聚维酮碘消毒，更换敷料；吸痰管、注射器等一次性用品专人专用，使用后按感染性医疗废物处理。

2.体温调节

暖箱设置：维持暖箱温度35℃（相对湿度60%-70%），根据患儿体温调整（目标体温36.5-37.2℃）；

体温监测：每小时测量肛温1次，若体温＜36℃，提高暖箱温度0.5℃；若体温＞37.5℃，减少覆盖物或降低暖箱温度。

（三）营养支持与液体管理

1.营养供给

初始喂养：生后48小时内予静脉营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），热量摄入从60kcal/kg·d开始，逐渐增加至120kcal/kg·d；

肠内喂养：生后72小时（病情稳定后）开始经口胃管喂养，选用早产儿专用配方奶，初始剂量1ml/次，每3小时1次。喂养前回抽胃残余量，若残余量＞上次喂养量的1/3，暂停喂养1次；

喂养评估：观察患儿有无腹胀、呕吐、胃潴留等喂养不耐受表现，每周监测体重2次（目标体重增长15-20g/d）。

2.液体管理

每日计算液体入量（初始80ml/kg·d，逐渐增加至120ml/kg·d），用输液泵控制速度（避免液体过快导致肺水肿）；

监测尿量（目标1-3ml/kg·h）、电解质及血糖，避免低血糖或高血糖。

（四）皮肤与体位护理

皮肤保护：每日用温水清洁皮肤（避免用力摩擦），皱褶处（颈部、腋窝、腹股沟）涂抹婴儿专用润肤霜；更换尿布时动作轻柔，避免皮肤摩擦受损；监护电极片每24小时更换位置，防止压疮。

体位管理：每2小时翻身1次（左侧卧位→仰卧位→右侧