舒适度d改变的护理个案.docVIP

一例老年股骨颈骨折患者围手术期舒适度改变的护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：在家中不慎摔倒后右髋部疼痛、活动受限2小时。

诊断：右股骨颈骨折（GardenIII型）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，使用胰岛素皮下注射，血糖控制尚可。

入院时评估：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP156/92mmHg，随机血糖8.5mmol/L。

疼痛评估：右髋部疼痛，NRS评分7分，被动体位，右下肢呈外旋、短缩畸形。

心理状态：焦虑，担心手术风险及术后恢复。

舒适度评估：因疼痛、体位受限及对陌生环境的不适应，患者整体舒适度较差。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与骨折创伤、手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及医疗费用有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、环境改变、心理因素有关。

潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

（二）护理目标

患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时。

患者未发生压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症。

患者及家属掌握术后康复锻炼及自我护理知识。

三、护理措施

（一）术前护理

疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）或阿片类药物（如吗啡），观察药物疗效及不良反应。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

体位护理：协助患者取舒适体位，如平卧位，在患肢下方垫软枕，保持患肢外展中立位，避免内收、外旋，减轻疼痛。

心理护理

沟通交流：护士每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者及家属的疑问，给予心理支持。

健康教育：向患者及家属介绍手术的目的、方法、过程及术后注意事项，让患者对手术有充分的了解，减轻焦虑。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和安慰。

术前准备

完善检查：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。

皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤清洁和备皮，预防感染。

肠道准备：术前晚给予患者开塞露通便，避免术后腹胀。

禁食禁饮：术前8小时禁食，4小时禁饮，防止麻醉意外。

（二）术后护理

生命体征监测

术后密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时测量1次，如有异常及时报告医生处理。

体位护理

术后患者返回病房后，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

患肢保持外展中立位，穿防旋鞋，避免内收、外旋，防止假体脱位。

术后6小时可协助患者翻身，翻身时保持患肢与身体同时转动，避免扭曲。

疼痛管理

药物镇痛：术后遵医嘱给予静脉镇痛泵或口服镇痛药物，根据患者疼痛情况调整药物剂量。

非药物镇痛：继续指导患者采用深呼吸、听音乐等方式缓解疼痛，同时可给予局部冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后），减轻肿胀和疼痛。

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛情况，记录NRS评分，及时调整镇痛方案。

并发症预防

压疮预防：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次，使用气垫床，在骨隆突处垫软枕，避免局部长期受压。

下肢深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，穿弹力袜，促进下肢血液循环。

肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背1次，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。

其他并发症预防：观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，预防伤口感染。

饮食护理

术后6小时可给予患者流质饮食，如米汤、果汁等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

鼓励患者多饮水，每日饮水量达到2000-3000ml，预防泌尿系统感染。

康复锻炼指导

术后早期锻炼：术后第1天，指导患者进行股四头肌等长收缩训练（每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组）和踝关节背伸、跖屈训练（每小时10-15次）。

术后中期锻炼：术后第2-3天，协助患者在床上进行直腿抬高训练（每次抬高30-45度，保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组）和髋关节屈伸训练（被动或主动，角度逐渐增加）。

术后晚期锻炼：术后1周左右，根据患者恢复情况，指导患者下床活动，先在床边坐起，适应后再站立、行走，使用助行器或拐杖，逐渐增加活动量。

康复锻炼注