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普外二病区腹腔镜胆囊切除术后护理查房

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：普外二病区护士站及3床病房

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士张护士（护师）、实习护士王同学、轮转护士刘护士、值班医生陈医生

一、病例汇报（责任护士张护士）

患者基本信息：

姓名：王芳

性别：女

年龄：52岁

入院时间：2025年12月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石

手术情况：

手术时间：2025年12月17日09:30-11:00

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

术中情况：手术顺利，出血约20ml，未输血，留置腹腔引流管1根（右肝下间隙）

术后恢复情况：

生命体征：术后返回病房时神志清，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。今日术后第2天，T37.2℃，P72次/分，R16次/分，BP120/75mmHg。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔（脐部1cm，剑突下1cm，右肋缘下2个0.5cm），敷料干燥，无渗血渗液，穿刺孔周围皮肤无红肿。

引流管情况：腹腔引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，已夹闭观察。

饮食与活动：术后6小时进水，无不适；今日进流质饮食（米汤、藕粉），未诉腹胀、恶心。术后第1天在床上翻身活动，今日可床边站立，行走约10米。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后返回病房时疼痛评分4分（中度疼痛），给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解；今日疼痛评分2分（轻度疼痛）。

现存护理问题：

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：出血、胆漏、感染。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食注意事项的知识。

二、床旁查体（李护士长带领）

患者体位：半卧位（床头抬高30°）。

腹部检查：

视诊：腹部平坦，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

叩诊：鼓音区正常，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音4次/分，正常。

引流管检查：引流管固定妥善，无扭曲、受压，引流袋低于切口平面。

皮肤情况：穿刺孔周围皮肤温度正常，无硬结。

患者主诉：“现在伤口有点隐隐作痛，能忍受，就是担心什么时候能出院，回家后要注意什么。”

三、护理问题讨论与措施（李护士长引导）

（一）疼痛管理

张护士：患者术后疼痛主要来自穿刺孔创伤和腹腔内残留气体刺激膈肌。术后6小时内给予了非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠栓），效果较好。今日疼痛评分2分，是否需要调整用药？

李护士长：目前疼痛评分≤3分，属于轻度疼痛，可采用非药物干预，如分散注意力（听音乐、聊天）、体位调整（半卧位减轻腹壁张力）、腹部热敷（穿刺孔周围，温度≤50℃）。若疼痛加重，可再次使用双氯芬酸钠栓，但需注意观察有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）。

（二）并发症预防

刘护士：腹腔镜术后常见并发症有出血、胆漏、感染，如何早期识别？

李护士长：

出血：观察引流液颜色（若转为鲜红色、量突然增多100ml/h）、生命体征（血压下降、心率加快）、腹部体征（腹胀、压痛）。需每小时观察引流情况，若发现异常立即报告医生。

胆漏：表现为腹痛、腹胀、发热，引流液呈黄绿色胆汁样。若患者出现持续性腹痛，伴体温升高，需警惕胆漏，及时行腹部超声检查。

感染：观察体温变化（若T38.5℃持续不退）、伤口有无红肿渗液、血常规白细胞计数升高。术后常规使用抗生素1-2天，今日患者体温37.2℃，属于吸收热，无需特殊处理。

陈医生补充：腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生率约0.1%-0.5%，多因胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落引起。若患者出现引流液异常，需立即行腹腔穿刺或CT检查，明确诊断后可能需要再次手术。

（三）饮食与活动指导

王同学：患者今日进流质饮食，下一步如何过渡？活动方面需要注意什么？

张护士：饮食过渡原则是循序渐进：

术后6小时：流质（水、米汤），无不适可逐渐增加量。

术后第1-2天：半流质（粥、烂面条），避免牛奶、豆浆等产气食物。

术后3-4天：软食（软饭、蔬菜泥），逐渐恢复正常饮食，但需低脂（避免肥肉、油炸食品）、高蛋白（鱼、蛋、瘦肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）。

活动指导：

术后第1天：床上翻身、四肢活动，促进胃肠蠕动。

术后第2天：床边站立、行走，每日2-3次，每次10-15分钟。

术后1周：可进行轻度家务（如洗碗、扫地），避免剧烈运动（如跑步、提重物）1个月。

李护士长强调：饮食中需特别注意低脂，因为胆囊切除后胆汁直接排入肠道，缺乏浓缩胆汁，高脂饮食易引起腹泻。建议患者出院后3个月内避免高脂食物，逐渐过渡到正常饮食。

（四）出院指导

患者提问：“回家后伤口需要换药吗？什么时候可以洗澡？”

张护士：穿刺孔伤口较小，一般术后7天左右愈合。若敷料干燥，无需换药；若不慎弄湿，需及时更换。术后10天左右，伤口完全愈合后