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病历书写基本规范实施细则

为加强医疗机构病历管理，规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》等法律法规和规范性文件，结合实际，制定本实施细则。

一、总则

1.1本细则适用于各级各类医疗机构内所有从事病历书写的医务人员，包括医师、护士、医技人员等。

1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历既是医疗活动的真实记录，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要法律依据，必须严格规范书写与管理。

1.3医疗机构应当建立健全病历质量管理体系，明确病历质量责任，定期开展病历质量评价与持续改进工作。

二、病历书写基本要求

2.1客观真实：病历书写应当客观、真实反映患者的病情变化、诊疗经过及医务人员的医疗行为，不得虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料。

2.2及时准确：各项病历记录必须严格按照规定时限完成，内容准确无误，术语规范，避免模糊表述。

2.2.1门（急）诊病历：即时书写，急诊抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。

2.2.2住院病历：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院或死亡后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；日常病程记录根据病情变化及时书写，病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者至少3天记录1次。

2.2.3主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房记录每周至少1次。

2.2.4出院记录应当于患者出院后24小时内完成；死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应当于患者死亡后1周内完成。

2.3格式规范：

2.3.1纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.3.2病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.3.3病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.4签名规范：

2.4.1病历书写人员应当签署全名，签名清晰可辨，不得使用笔名、代号或缩写。

2.4.2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

2.4.3电子病历应当使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力。

2.5修改规范：

2.5.1病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.5.2上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。

2.6知情同意：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

三、门（急）诊病历书写规范

3.1门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

3.2初诊病历书写内容及要求：

3.2.1一般项目：患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史等。

3.2.2主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简洁明了，不超过20个字，避免使用诊断术语。

3.2.3现病史：详细描述主要症状的起始时间、诱因、性质、程度、发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、药物应用情况及疗效，以及发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况。

3.2.4既往史：简要记录既往健康状况，重点记录与本次发病相关的疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

3.2.5体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，包括生命体征、心肺腹等重要脏器的关键检查结果。

3.2.6辅助检查：记录就诊时已有的实验室及影像学检查结果，包括检查时间、机构、项目及结果。