预防血栓压疮的护理个案.docVIP

一例老年长期卧床患者预防血栓与压疮的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月余”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期服用硝苯地平控释片及二甲双胍。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，Braden压疮风险评分10分（高危），Caprini血栓风险评分7分（极高危）。患者意识清楚，但因肢体活动障碍长期卧床，大小便失禁，营养状况中等，BMI21.5kg/m2。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

感觉能力：患者右侧肢体感觉减退，对疼痛刺激反应迟钝。

潮湿程度：因大小便失禁，皮肤长期处于潮湿状态。

活动能力：完全卧床，无法自主翻身或改变体位。

移动能力：右侧肢体无法移动，左侧肢体可轻微活动。

营养状况：食欲不佳，每日蛋白质摄入量约0.8g/kg，低于推荐标准。

摩擦力和剪切力：翻身时需他人协助，易产生摩擦力；床头抬高时可能出现剪切力。

（二）血栓风险评估

年龄：≥75岁，属于血栓高危因素。

活动受限：卧床时间超过72小时。

合并疾病：高血压、糖尿病病史，增加血栓形成风险。

既往史：无血栓病史，但长期卧床进一步提升风险。

实验室指标：D-二聚体水平轻度升高（1.2mg/L）。

三、护理问题

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、潮湿、营养不良及感觉障碍有关。

深静脉血栓形成风险：与活动受限、血液高凝状态及血管内皮损伤有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲不佳、蛋白质摄入不足有关。

生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫、活动障碍有关。

四、护理目标

压疮预防：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。

血栓预防：住院期间无深静脉血栓或肺栓塞发生。

营养改善：患者蛋白质摄入量提升至1.2g/kg以上，体重稳定。

功能恢复：患者左侧肢体活动能力增强，可协助翻身。

五、护理措施

（一）压疮预防措施

体位管理

翻身频率：每2小时协助患者翻身1次，使用翻身枕支撑身体，避免局部长期受压。

体位选择：采用30°侧卧或仰卧位，避免90°侧卧导致髋部受压。

床头抬高：如需抬高床头，角度不超过30°，且时间不超过1小时，防止剪切力损伤皮肤。

皮肤护理

清洁干燥：每次大小便后用温水清洁皮肤，使用柔软毛巾轻轻拍干，避免摩擦。

保湿保护：清洁后涂抹皮肤保护剂（如凡士林），减少潮湿对皮肤的刺激。

失禁管理：使用透气型成人纸尿裤，及时更换；必要时使用造口袋收集大小便。

营养支持

饮食调整：与营养师协作，制定高蛋白、高热量饮食计划，每日增加鸡蛋、牛奶、鱼肉等优质蛋白摄入。

营养补充：遵医嘱给予口服营养补充剂（ONS），每日补充蛋白质约20g。

维生素补充：补充维生素C和锌，促进皮肤修复。

设备使用

减压床垫：使用交替压力气垫床，分散身体压力，降低局部压强。

足跟保护：使用足跟垫或悬空装置，避免足跟受压。

防压疮敷料：在骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）贴敷泡沫敷料，减少摩擦和压力。

健康教育

向家属讲解压疮预防的重要性，指导其协助患者翻身和皮肤护理。

鼓励患者主动参与，如左侧肢体协助翻身时用力。

（二）血栓预防措施

药物预防

遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，每日1次，剂量根据体重调整。

定期监测凝血功能（如APTT），避免出血风险。

物理预防

气压治疗：每日使用间歇充气加压装置（IPC）治疗2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。

主动运动：指导患者进行左侧踝关节主动屈伸运动，每日3组，每组10次。

被动运动：协助患者进行右侧肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转，每日2次，每次15分钟。

体位管理

卧床时抬高下肢15-30°，促进静脉回流，避免下肢静脉受压。

避免在腘窝或小腿下放置枕头，防止静脉回流受阻。

健康教育

告知患者及家属血栓的危害，如突发胸痛、呼吸困难等症状需立即报告。

指导患者正确进行踝泵运动，增强下肢肌肉力量。

（三）营养支持措施

饮食指导

制定个性化饮食计划，每日蛋白质摄入量目标为1.2-1.5g/kg。

增加餐次，每日5-6餐，保证能量和营养摄入。

鼓励患者多食用富含维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果。

营养监测

每周监测体重1次，评估营养状况变化。

定期检测血清白蛋白、血红蛋白等指标，调整营养方案。

（四）功能锻炼措施

肢体功能训练

左侧肢体：进行主动关节活动训练，如抬臂、握拳等，每日3次，每次20分钟。

右侧肢体：进行被动按摩和关节活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

辅助器具使用

指导患者使用助行器或轮椅，逐步增加活动量。

提供握力球等辅助工具，增强手部肌力。

六、护理效果评价

（一）压疮预防效果

皮肤状况：住院2周后，患者皮肤保持完整，无红肿、破损或压疮迹象。

翻身依从性：家属能协助按时翻身，患者配合度良好。

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