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烧伤休克期病人的护理

一、烧伤休克期的病理生理特点

烧伤休克期是烧伤后48-72小时内的急性循环功能障碍阶段，其本质是低血容量性休克，核心病理生理改变围绕“体液丢失”与“全身炎症反应”展开，具体机制如下：

1.体液渗出与有效循环血量锐减

烧伤后，热力损伤导致皮肤及黏膜的毛细血管壁通透性急剧增加，血管内的血浆成分（水、电解质、蛋白质）大量渗出至组织间隙或创面，形成烧伤水肿和创面渗出液。渗出速度与烧伤严重程度正相关：

伤后2-3小时渗出最快；

伤后8小时达到高峰，渗出量约占总丢失量的70%；

伤后48小时毛细血管通透性逐渐恢复，渗出停止并开始回吸收。

若烧伤面积＞30%体表面积（TBSA），体液丢失可导致有效循环血量显著下降，心脏前负荷不足，进而引发组织灌注不足、细胞缺氧。

2.全身炎症反应综合征（SIRS）

烧伤创面释放的坏死组织因子、细菌毒素及炎症介质（如TNF-α、IL-1、组胺）进入血液循环，激活全身炎症反应：

血管进一步扩张，加重有效循环血量不足；

白细胞大量聚集，可能诱发肺、肾等器官的微循环障碍；

代谢率显著升高（可达正常的1.5-2倍），加重机体能量消耗与氧耗。

3.内分泌与代谢紊乱

机体通过神经-内分泌系统代偿：

交感神经兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，导致心率加快、外周血管收缩（以保证心、脑、肾等重要脏器灌注）；

抗利尿激素（ADH）与醛固酮分泌增加：肾脏重吸收水、钠增加，尿量减少；

糖代谢紊乱：肝糖原分解加速，血糖升高（应激性高血糖），但组织对葡萄糖的利用能力下降。

4.组织缺氧与细胞损伤

有效循环血量不足导致组织灌注不足，细胞因缺氧从有氧代谢转为无氧代谢，乳酸生成增加，引发代谢性酸中毒。若休克未及时纠正，细胞内溶酶体破裂、线粒体功能障碍，最终导致细胞坏死，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。

二、烧伤休克期的护理评估要点

护理评估需贯穿休克期全程，重点关注创面、循环、呼吸、肾功能等维度，为治疗提供依据。

1.烧伤严重程度评估

烧伤面积计算：采用中国九分法（成人：头面颈9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢46%；儿童：头面颈[9+(12-年龄)]%、双下肢[46-(12-年龄)]%）或手掌法（患者手掌面积为1%TBSA）。

烧伤深度判断：

浅Ⅱ度：水疱大、壁薄，基底红润，剧痛；

深Ⅱ度：水疱小、壁厚，基底红白相间，痛觉迟钝；

Ⅲ度：创面苍白、焦黄或炭化，呈皮革样，痛觉消失。

严重程度分级：根据烧伤面积与深度，分为轻度（＜10%TBSA浅Ⅱ度）、中度（11%-30%TBSA浅Ⅱ度，或＜10%深Ⅱ度/Ⅲ度）、重度（31%-50%TBSA浅Ⅱ度，或11%-20%深Ⅱ度/Ⅲ度，或伴有休克、呼吸道烧伤）、特重度（＞50%TBSA，或＞20%深Ⅱ度/Ⅲ度）。

三、烧伤休克期的急救护理措施

急救护理的核心是快速恢复有效循环血量，同时处理创面、维持呼吸功能，遵循“先救命，后治伤”原则。

1.立即建立静脉通路

通路选择：烧伤面积＞10%TBSA者，需建立2-3条大口径静脉通路（首选肘正中静脉、颈内静脉或锁骨下静脉），避免在烧伤创面或下肢静脉穿刺（下肢静脉血栓风险高）。

穿刺工具：优先使用16-18G静脉留置针或中心静脉导管，确保液体快速输注。

2.液体复苏治疗（核心措施）

遵循“早输、快输、先晶后胶、晶胶搭配”原则，常用补液公式为Parkland公式：

成人：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×4ml；

其中，晶体液（平衡盐溶液）占80%，胶体液（血浆、白蛋白）占20%；

伤后8小时内输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2；

额外补充生理需要量（5%葡萄糖溶液）2000-3000ml/天。

儿童：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%TBSA）×3ml（婴儿为4ml），生理需要量按“100ml/kg（第一个10kg）+50ml/kg（第二个10kg）+20ml/kg（＞20kg）”计算。

补液调整依据：以尿量、心率、血压为核心指标（见“病情监测方法”）。

3.创面紧急处理

脱离致伤源：立即扑灭明火、脱去燃烧衣物（若衣物与创面粘连，不可强行剥离，需用剪刀剪开），用冷水冲洗创面（15-20分钟，水温15-20℃，避免冻伤）。

保护创面：用无菌纱布或干净床单覆盖创面，避免受压或污染；禁用有色药物（如红汞、紫药水）涂抹，以免影响创面观察。

呼吸道护理：若存在吸入性损伤（如火焰烧伤、密闭空间烧伤），需立即清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。

4.体位与保暖

体位：休克期患者取平卧位，头偏向一侧（防止呕吐物窒息）；若伴有头面部烧伤或呼吸道损伤，可抬高床头15-30°。

保暖：烧伤患者皮肤屏障破坏，散热增加，需保持室温28-32℃