腹痛和黄疸的护理个案.docVIP

梗阻性黄疸合并急性胆管炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

主诉：反复右上腹疼痛伴皮肤、巩膜黄染1周，加重1天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、寒战。自行服用“胃药”后症状无缓解，随后出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅。1天前症状加重，出现高热（体温39.2℃）、寒战，伴意识模糊，遂急诊入院。

既往史：有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

体格检查：

体温：39.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：22次/分，血压：90/60mmHg。

意识状态：嗜睡，烦躁不安。

皮肤黏膜：全身皮肤、巩膜重度黄染，未见出血点及瘀斑。

腹部：右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

实验室检查：

血常规：白细胞计数22×10?/L，中性粒细胞百分比92%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。

肝功能：总胆红素320μmol/L，直接胆红素250μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L。

血淀粉酶：正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）16秒，国际标准化比值（INR）1.3。

影像学检查：

腹部超声：胆囊增大，壁增厚，内见多个强回声光团伴声影；胆总管扩张，直径约1.5cm，下段可见一强回声光团，后方伴声影，考虑“胆总管结石并梗阻”。

腹部CT：进一步证实胆总管下段结石，肝内外胆管扩张，胆囊增大，周围可见渗出。

诊断：

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

胆总管结石

胆囊结石伴胆囊炎

感染性休克

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者右上腹持续性胀痛，NRS疼痛评分8分，疼痛与胆道梗阻、炎症刺激有关。

体温过高：体温39.5℃，与胆道感染、细菌毒素吸收有关。

体液不足：患者高热、呕吐导致体液丢失，血压90/60mmHg，存在休克早期表现。

皮肤完整性受损风险：皮肤、巩膜黄染，瘙痒明显，易因搔抓导致皮肤破损。

营养失调：患者食欲差，恶心、呕吐，加之胆道梗阻导致消化吸收障碍，存在营养不足风险。

（二）心理社会评估

患者因病情危重、疼痛剧烈及对疾病预后的担忧，表现出烦躁、焦虑情绪。家属对疾病认知不足，担心治疗效果及医疗费用。

三、护理问题

疼痛：与胆道梗阻、炎症刺激及手术创伤有关。

体温过高：与胆道感染、细菌毒素吸收有关。

体液不足：与高热、呕吐、禁食及感染性休克导致的血管扩张有关。

皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、黄疸导致皮肤干燥有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收障碍及手术创伤有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后及陌生环境有关。

潜在并发症：出血、胆瘘、感染、肝功能衰竭等。

四、护理措施

（一）术前护理

疼痛护理

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹壁张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予哌替啶、山莨菪碱等药物止痛，观察用药效果及不良反应。

非药物止痛：通过听音乐、深呼吸等方式分散患者注意力，缓解疼痛。

高热护理

降温措施：采用物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（如布洛芬、对乙酰氨基酚），每4小时测量体温1次，记录降温效果。

补充水分：鼓励患者多饮水（休克纠正后），必要时静脉补液，维持水电解质平衡。

休克护理

体位：取休克体位（头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°），以增加回心血量。

快速补液：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输入晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）和胶体液（如羟乙基淀粉），纠正休克。

血管活性药物应用：遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，维持血压稳定，密切监测血压、心率变化。

抗感染治疗：遵医嘱早期、足量应用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑），观察药物疗效及不良反应。

皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

缓解瘙痒：遵医嘱给予抗组胺药物（如氯雷他定）或外用炉甘石洗剂，修剪指甲，防止搔抓。

皮肤保湿：涂抹润肤露，保持皮肤湿润，减少皮肤干燥引起的不适。

营养支持

禁食禁饮：术前禁食禁饮，减少胃肠道负担，防止呕吐、误吸。

静脉营养：遵医嘱给予复方氨基酸、脂肪乳、维生素等静脉营养支持，改善患者营养状况。

心理护理

沟通交流：护士主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪。

心理支持：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰，增强其治疗信心。

家属指导：指导家属给予患者情感支持，共同参与护理过程。

（二）术后护理

病情观察

生命体征监测：持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼