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颅内再出血的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，58岁，已婚，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.3（超重）。

既往史：高血压病史12年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，无吸烟、饮酒史。

入院时间：2025年10月12日14:30

入院诊断：右侧基底节区脑出血（首次出血），高血压3级（极高危）。

二、病情发展过程

（一）首次出血及治疗

患者因“突发左侧肢体无力伴言语含糊2小时”入院。入院时意识清楚，GCS评分15分，左侧肢体肌力3级，右侧肌力5级，NIHSS评分8分（左侧肢体运动障碍4分+言语障碍2分+感觉障碍2分）。头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约15ml，中线结构无移位。

治疗方案：卧床休息、脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（静脉泵入乌拉地尔，维持收缩压140-160mmHg）、营养神经（胞磷胆碱）及对症支持治疗。

（二）颅内再出血发生

时间：入院后第5天（2025年10月17日）06:45

诱因：患者凌晨自觉口渴，自行坐起拿取床头柜水杯时突然出现剧烈头痛，伴呕吐1次（胃内容物，非喷射性），随即意识模糊。

临床表现：

意识状态：嗜睡→浅昏迷，GCS评分由15分降至9分（睁眼反应2分+语言反应3分+运动反应4分）；

生命体征：血压骤升至190/115mmHg，心率112次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）；

神经系统体征：左侧肢体肌力降至1级，右侧肌力4级，左侧巴氏征阳性，双侧瞳孔不等大（左：右=3mm：4mm），对光反射迟钝。

辅助检查：急诊头颅CT示“右侧基底节区脑出血较前增多，出血量约35ml，中线结构向左移位约0.5cm”，确诊为颅内再出血。

紧急处理：立即予甘露醇250ml快速静滴，静脉泵入乌拉地尔调整血压至150/90mmHg左右，通知神经外科急会诊，完善术前准备（备血、剃头、禁食禁水）。

（三）术后病情变化

患者于当日09:30在全麻下行“右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约30ml，留置颅内压（ICP）监测探头。术后返回ICU监护：

意识状态：深昏迷，GCS评分6分（睁眼1分+语言1分+运动4分）；

生命体征：血压130-150/80-90mmHg，心率80-100次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式）；

颅内压监测：ICP波动于15-22mmHg（正常范围0-15mmHg）；

其他：左侧肢体肌力0级，右侧肌力3级，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射存在。

术后治疗以“控制颅内压、预防感染、营养支持、维持内环境稳定”为主，予甘露醇+甘油果糖交替脱水，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，肠内营养乳剂（瑞素）鼻饲，以及肢体被动活动等康复干预。

三、护理评估

（一）生理功能评估

意识与神经系统：术后第3天意识转浅昏迷，GCS评分10分（睁眼3分+语言3分+运动4分）；左侧肢体肌力1级，右侧肌力4级；NIHSS评分14分（较术前升高）；ICP维持在12-18mmHg。

生命体征：体温波动于36.8-37.5℃，血压120-140/75-85mmHg，心率75-90次/分，呼吸16-18次/分（术后第5天停用呼吸机，改为鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度98%）。

营养状况：入院时白蛋白35g/L，术后第2天降至30g/L（轻度低蛋白血症）；体重无明显变化，鼻饲量1500-1800ml/d。

并发症风险：

压疮风险：Braden评分10分（高危），因卧床、左侧肢体活动障碍；

肺部感染风险：长期卧床、意识障碍，术后第3天痰培养示“肺炎克雷伯菌”（敏感菌）；

深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分7分（极高危），因高龄、卧床、手术史。

（二）心理与社会评估

患者意识障碍期间无法表达情绪，清醒后（术后第7天）出现烦躁、焦虑，多次试图拔除胃管、输液管；

家属心理压力大：对“再出血”的突然性感到恐惧，担心患者预后，因长期陪护产生疲惫感；

家庭支持系统：配偶及子女24小时轮流陪护，经济状况良好，能承担治疗费用。

四、主要护理问题

根据病情评估，确定以下优先护理问题（按优先级排序）：

急性颅内压增高：与再出血导致血肿扩大、脑水肿有关；

意识障碍：与脑组织受压、缺血缺氧有关；

有受伤的危险：与烦躁不安、肢体活动障碍有关；

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、吞咽困难、高代谢状态有关；

肺部感染：与卧床、咳嗽反射减弱、气道分泌物潴留有关；

焦虑（患者及家属）：与病情危重、预后不确定有关；

知识缺乏：与对脑出血再发的诱因、预防措施不了解有关。

五、针对性护理措施

（一）急性颅内压增高的护理

体位管理：抬高床头30°，保持头部中立位