老年性黄斑变性的治疗和护理个案.docVIP

老年性黄斑变性个案护理

一、患者基本情况

患者信息：张某某，女，72岁，退休教师，汉族，已婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

主诉：双眼视物模糊伴中心暗点3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，阅读报纸时需凑近才能看清标题，且中心区域有“黑影遮挡感”，未予重视。1周前症状加重，无法辨认熟人面部，行走时因看不清台阶多次险些摔倒，遂至我院眼科就诊。发病以来无眼痛、眼红、畏光流泪，无头痛、头晕，饮食睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，皮下注射门冬胰岛素30R控制血糖，空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认眼外伤、手术史，否认药物过敏史。

个人史：长期居住于市区，退休前从事教师工作，每日阅读、备课时间较长；有30年吸烟史，10支/日，已戒烟5年；偶有饮酒（红酒50ml/周）；饮食偏咸，蔬菜水果摄入较少；近5年因膝关节疼痛活动量减少，每日户外活动＜1小时。

家族史：母亲68岁时因“眼底病”失明（具体诊断不详），父亲患高血压、糖尿病去世。

二、病情评估

（一）临床检查结果

视力检查：裸眼视力右眼0.1，左眼0.08；矫正视力右眼0.15，左眼0.1（无法通过镜片进一步提高）。

眼压检查：双眼眼压均为16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

眼底检查：

右眼：黄斑区可见玻璃膜疣（大小不一，散在分布），中心凹反光消失，局部视网膜轻度水肿、出血（点状）。

左眼：黄斑区玻璃膜疣融合成片，中心凹区域可见灰黄色渗出灶，伴小片状出血及硬性渗出。

辅助检查：

光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，右眼RPE层局部隆起，左眼RPE层断裂伴脉络膜新生血管（CNV）形成。

眼底荧光血管造影（FFA）：左眼黄斑区可见典型的“渗漏点”，符合湿性老年性黄斑变性（nAMD）表现；右眼为干性老年性黄斑变性（dAMD）。

全身检查：血压135/85mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%，血脂四项：总胆固醇5.8mmol/L（偏高），甘油三酯1.9mmol/L（偏高），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（偏高），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常）。

（二）护理评估

生理功能：

视力下降导致日常生活能力受损：无法独立完成阅读、烹饪、穿衣等，外出需家人陪同。

眼部不适：偶感眼干、视物疲劳，但无明显疼痛。

心理状态：

因视力骤降出现焦虑、恐惧情绪，担心失明后给家人增加负担，睡眠质量下降（入睡困难，每晚睡眠4-5小时）。

对疾病认知不足：误认为“老花眼加重”，对治疗方案（如眼内注射）存在抵触心理。

社会支持：

配偶及子女陪伴较多，但患者因“拖累家人”产生负罪感。

社区无针对视力障碍老人的支持项目，患者社交活动明显减少。

三、治疗方案

根据患者病情，结合《中国老年性黄斑变性临床诊疗指南（2023年）》，制定以下综合治疗方案：

治疗类型

具体措施

目的

针对左眼（nAMD）

抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗：雷珠单抗0.5mg/次，眼内注射，每月1次，连续3次后根据复查结果调整（按需治疗）。

抑制脉络膜新生血管生成，减少渗出、出血，延缓视力下降。

针对右眼（dAMD）

口服叶黄素（10mg/日）+玉米黄质（2mg/日），连续服用6个月后复查。

补充黄斑区必需营养素，延缓干性病变进展。

全身基础病控制

1.调整降糖方案：门冬胰岛素30R剂量增加2U/早，监测餐后2小时血糖；

2.降脂治疗：口服阿托伐他汀钙片20mg/晚；

3.饮食+运动干预：低盐低脂糖尿病饮食，每日步行30分钟（家属陪同）。

控制血压、血糖、血脂，减少眼底血管损伤的危险因素。

对症支持治疗

人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）4次/日，缓解眼干症状；

复合维生素B片1片/日，改善神经功能。

缓解眼部不适，辅助神经修复。

四、护理措施

（一）病情观察与用药护理

病情监测：

每日观察患者视力变化（如视物模糊程度、暗点范围），每周记录裸眼视力及矫正视力。

观察眼部症状：如出现眼痛、眼红、视力突然下降（较前下降≥2行），立即报告医生（警惕眼内感染、视网膜脱离等并发症）。

监测全身指标：每周测量血压2次，每日监测空腹及餐后2小时血糖，每月复查血脂及肝肾功能。

用药护理：

眼内注射护理：

注射前：向患者解释操作流程（如消毒、麻醉、注射部位），缓解紧张情绪；指导患者提前3天滴用左氧氟沙星滴眼液（4次/日），预防感染。

注射后：指导患者保持眼部清洁，24小时内避免揉眼、洗脸；滴用妥布霉素地塞米松滴眼液（4次/日，连续3天）；观察有无眼部分泌物增多、畏光、视力骤降等感染征象，