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胃出血术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日15:00

地点：外科病房302床旁

主持人：李护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士，护师）、王护士（轮转护士，护士）、刘医生（管床医生，主治医师）、实习护士小陈

查房对象：患者男性，56岁，床号302，住院号2025120803

诊断：胃溃疡伴急性大出血、失血性休克（术后恢复期）

手术时间：2025年12月20日（胃大部切除术+毕Ⅱ式吻合术）

二、责任护士病情汇报

（一）患者基本情况

患者因“反复上腹痛3年，呕血伴黑便1天”入院。入院时意识模糊，面色苍白，血压80/50mmHg，心率128次/分，血红蛋白52g/L，诊断为“胃溃疡伴急性大出血、失血性休克”，急诊行胃大部切除术。术后第6天，目前意识清楚，精神状态尚可。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：115/70mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（三）术后恢复情况

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管已拔除（术后第4天），胃肠减压管通畅，引出少量淡黄色胃液（约50ml/日）。

饮食与营养：术后第5天开始试饮少量温水，无腹痛、腹胀；今日遵医嘱过渡至流质饮食（米汤、藕粉），进食后无不适。

活动与睡眠：可床边坐起，协助下缓慢行走5-10分钟，无头晕乏力；夜间睡眠6-7小时，偶有翻身时切口牵拉痛。

实验室指标：昨日复查血常规示血红蛋白92g/L，红细胞压积28%；电解质、肝肾功能基本正常。

（四）现存护理问题

潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、消化道再出血。

营养失调：低于机体需要量（与术后禁食、消化吸收功能减弱有关）。

活动无耐力：与贫血、术后体质虚弱有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及自我护理的相关知识。

三、床旁查体与评估

（一）一般状态

患者取半卧位，神志清楚，对答切题，皮肤黏膜色泽较前红润，无黄染及出血点；甲床红润，毛细血管充盈时间约2秒。

（二）腹部检查

视诊：腹部平坦，切口缝合整齐，无红肿、渗液；胃肠减压管固定妥善。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；切口周围轻度压痛（患者诉“隐痛，可忍受”）。

叩诊：鼓音区正常，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音3-4次/分，音调正常。

（三）管道护理

胃肠减压管插入深度55cm，固定于鼻翼及面颊部，引流袋低于胃部水平；患者能正确描述管道重要性，知晓“不可自行拔管”。

四、护理问题分析与措施讨论

（一）潜在并发症：吻合口瘘

风险因素：吻合口血供不足、感染、张力过大；患者贫血尚未完全纠正，组织修复能力较弱。

李护士长提问：“针对吻合口瘘的早期观察，责任护士需要重点关注哪些症状？”

张护士回答：“需密切观察患者有无突发腹痛、腹胀、发热，以及腹腔引流液（若未拔管）是否出现黄绿色胆汁样液体；若已拔管，需注意有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛），同时监测体温和白细胞计数。”

补充措施：

严格控制饮食过渡速度，从流质→半流质→软食需逐步进行，避免过早进食固体食物。

遵医嘱静脉补充白蛋白（每日10g），促进吻合口愈合；保持切口清洁干燥，换药时严格无菌操作。

（二）营养失调：低于机体需要量

王护士提出：“患者目前血红蛋白仍偏低，流质饮食能量不足，如何调整营养支持方案？”

李护士长指导：“可在流质饮食中添加肠内营养制剂（如短肽型肠内营养粉），每日分3-4次冲服，补充蛋白质和热量；同时继续静脉输注红细胞悬液（今日计划输注2U），纠正贫血。需注意观察患者进食后的反应，若出现腹胀、腹泻，及时调整浓度和速度。”

（三）活动无耐力

实习护士小陈疑问：“患者活动时容易疲劳，如何把握活动量？”

张护士解答：“遵循‘循序渐进’原则：术后第6-7天可床边站立→缓慢行走10-15分钟（每日2-3次）；术后第8-10天可在病房内行走，每次20分钟；术后2周可尝试下楼活动。活动前测量血压、脉搏，若脉搏＞100次/分或血压下降＞10mmHg，应立即停止休息。”

（四）知识缺乏

针对患者提出的“何时能正常吃饭”“伤口多久能愈合”等问题，讨论健康教育重点：

饮食指导：

流质饮食持续2-3天，无不适可过渡至半流质（粥、烂面条、蒸蛋），持续1周；再过渡至软食（软饭、鱼肉、蔬菜泥），术后1个月可逐渐恢复普通饮食。

避免辛辣、油腻、生冷食物，忌浓茶、咖啡、酒精；少食多餐（每日5-6次），避免暴饮暴食。

伤口护理：术后7-9天拆线，拆线后1周内避免沾水；若出现切口红肿、疼痛加剧或渗液，及时就医。

复查计划：术后1个月复查胃镜，评估吻合口愈合情况；每3个月复查血常规、肿瘤标志物（排除恶性病变可能）。

五、查房总结与下一步护理计划

（一）总结

患者术后恢复顺利，生命体征稳定，饮食逐步过渡，贫血较前改善，但仍存在潜在并发症风险及营养、活动相