乳房疾病手术后护理查房.docVIP

乳腺癌改良根治术后护理查房

一、病例汇报

患者信息：李女士，45岁，已婚，育有1子，因“发现右乳肿块2月”入院。

现病史：患者2月前自检发现右乳外上象限一约2cm×1.5cm质硬肿块，边界不清，活动度差，无压痛及乳头溢液。行乳腺超声提示“右乳实性占位（BI-RADS4C类）”，乳腺钼靶示“右乳高密度肿块伴毛刺征”。进一步行右乳肿块穿刺活检，病理回报“浸润性导管癌Ⅱ级，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)，Ki-67(30%)”。排除手术禁忌后，于2025年12月15日在全麻下行右乳腺癌改良根治术，术中切除右乳及胸大肌筋膜，清扫腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结，手术时长150分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液约50ml。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史，无家族肿瘤史。

术后诊断：右乳浸润性导管癌（pT1N0M0，Ⅰ期）。

二、护理评估

（一）生命体征

术后6小时内每30分钟监测一次，目前生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧状态）。

（二）伤口与引流

切口：右胸壁切口长约15cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、皮温正常。

引流管：右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，标识清晰（“右腋引”“右胸引”），引流管通畅，无扭曲、受压，负压吸引有效（引流球呈塌陷状态）。术后24小时引出液量约120ml，颜色由暗红转为淡红。

（三）疼痛评估

采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估：患者主诉切口处疼痛，静卧时疼痛评分为3分，翻身或活动时疼痛评分为5分，可耐受，未使用镇痛药物。

（四）肢体功能

患侧上肢：右上肢轻度肿胀（周径较健侧粗1cm），手指活动自如，腕关节可轻微活动，肘关节因疼痛活动受限（主动屈曲＜90°），未触及腋窝淋巴结肿大。

健侧上肢：活动正常。

（五）心理状态

患者术后情绪稍低落，担心疾病复发及患侧上肢功能障碍，对后续化疗存在焦虑，反复询问“会不会转移”“胳膊以后能不能抬起来”。

（六）饮食与睡眠

饮食：术后6小时已进流质饮食（米汤、藕粉），无恶心、呕吐，今日可过渡至半流质饮食（粥、软面条）。

睡眠：夜间因疼痛及对引流管的顾虑，睡眠时长约4小时，易醒。

（七）实验室检查

术后血常规：白细胞5.2×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口牵拉、组织损伤有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛评分≤3分，能主动配合活动。

护理措施：

体位护理：指导患者取半卧位或低半卧位，抬高床头30°~45°，减轻切口张力；翻身时用手托住患侧上肢，避免牵拉切口。

疼痛干预：

非药物干预：通过听轻音乐、深呼吸训练、与家属聊天等方式分散注意力；用软枕支撑患侧上肢，避免压迫切口。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）或肌肉注射哌替啶（50mg，prn），用药后30分钟评估效果。

活动指导：指导患者在疼痛耐受范围内进行患侧手指、腕关节活动（如握拳、伸指、腕部旋转），避免因活动减少导致肌肉僵硬加重疼痛。

（二）有引流管脱出/堵塞的风险：与引流管固定不当、患者活动有关

护理目标：引流管在位、通畅，无脱出、堵塞，直至拔除。

护理措施：

妥善固定：引流管采用“双固定法”——近切口端用3M胶布固定于皮肤，远端用别针固定于患者衣裤（避免固定在床单上，防止翻身时牵拉），引流球低于切口平面30cm以上，防止逆行感染。

保持通畅：每2小时挤压引流管1次（从近心端向远心端挤压），观察引流液颜色、量及性质，若引流液突然减少或出现血块，及时通知医生处理。

观察记录：准确记录24小时引流液量，若引流液＞100ml/h且持续2小时以上，或颜色由淡红转为鲜红，提示可能存在活动性出血，立即报告医生。

患者指导：告知患者翻身、活动时避免牵拉引流管，若出现引流管脱出，立即按压切口并呼叫医护人员。

（三）患侧上肢肿胀：与手术切除淋巴结、静脉回流受阻有关

护理目标：术后1周内患侧上肢肿胀减轻或消失，周径与健侧相差＜0.5cm。

护理措施：

体位抬高：指导患者卧床时将患侧上肢抬高至高于心脏水平20~30cm（可在腋下垫软枕），避免上肢下垂或长时间受压（如睡觉时压迫患侧、穿紧身衣物）。

避免不良刺激：术后1个月内患侧上肢禁止测量血压、抽血、静脉输液，避免提重物（＜5kg），防止皮肤破损（如蚊虫叮咬后搔抓）。

肿胀护理：若肿胀明显，用温水湿敷患侧上肢（温度38~40℃，每次15分钟，每日2次），促进局部血液循环；遵医嘱使用迈之灵片（0.3g，bid）改善静脉功能。

（四）焦虑：与担心疾病预后、患肢功能恢复有关

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