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2026-03-14 发布于江西
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慢性肾衰竭（CKD5期）患者入院护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，文化程度：初中。

主诉：反复双下肢水肿3年，加重伴恶心、乏力1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，伴夜尿增多（3-4次/晚），当时未予重视。2年前因水肿加重就诊于当地医院，查肾功能示血肌酐（Scr）380μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭（CKD4期）”，予口服“尿毒清颗粒、硝苯地平控释片”等药物治疗，水肿时轻时重。1周前患者受凉后出现水肿明显加重，蔓延至腰骶部，伴恶心、食欲减退、全身乏力，活动后胸闷气短，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽，遂来我院就诊。门诊查Scr890μmol/L，尿素氮（BUN）35.2mmol/L，血钾5.8mmol/L，血红蛋白（Hb）65g/L，以“慢性肾衰竭（CKD5期）”收入肾内科。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）；

2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片，未规律监测血糖；

否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

入院查体：

T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：165/105mmHg，体重：72kg，身高：170cm，BMI：24.8kg/m2；

神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，贫血貌，眼睑水肿；

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛；

双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部水肿明显，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：

实验室检查：血常规：Hb65g/L，红细胞压积（HCT）20.1%，白细胞（WBC）6.8×10?/L，血小板（PLT）152×10?/L；肾功能：Scr890μmol/L，BUN35.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/min·1.73m2；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L；血糖：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿比重1.010。

影像学检查：双肾B超示双肾体积缩小（左肾8.2×3.5cm，右肾8.0×3.3cm），皮质变薄，回声增强，提示慢性肾病改变；心脏彩超示左心室肥厚，射血分数（EF）60%。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾功能与代谢紊乱：

肾功能严重受损：eGFR仅5.2ml/min·1.73m2，处于CKD5期，毒素蓄积导致恶心、食欲减退；

电解质紊乱：高钾血症（5.8mmol/L），存在心律失常风险；低钙高磷（钙1.8mmol/L，磷2.3mmol/L），易引发肾性骨病；

贫血：Hb65g/L，为肾性贫血（促红细胞生成素分泌不足），导致乏力、活动耐力下降；

代谢异常：血糖控制不佳（空腹8.2mmol/L），高血压未达标（165/105mmHg），加重肾脏负担。

循环与呼吸功能：

高血压合并左心室肥厚，活动后胸闷气短，提示心功能早期受损；

重度水肿（双下肢+腰骶部），液体负荷过重，增加心力衰竭风险。

营养与消化功能：

食欲减退、恶心，近1周进食量减少约1/2；

血清白蛋白30g/L（正常35-55g/L），存在低蛋白血症，加重水肿。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对“尿毒症”诊断感到恐惧，担心透析依赖影响生活质量，情绪焦虑，夜间入睡困难；

家庭支持：配偶陪同入院，经济状况一般，能承担基础治疗费用，但对长期透析的经济压力表示担忧；

疾病认知：患者初中文化，对慢性肾衰竭的进展、透析必要性及自我管理知识了解不足，既往未规律服药、监测指标。

（三）日常生活能力评估

因乏力、水肿，日常活动（如穿衣、洗漱）需他人协助，活动耐力分级为Ⅱ级（平地行走100米即感气短）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

护理问题

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