对气性坏疽的护理个案.docVIP

气性坏疽个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，建筑工人。因“左下肢开放性骨折术后5天，伤口剧痛、肿胀伴恶臭1天”入院。

主诉：左小腿被钢筋贯穿伤后行清创缝合+骨折内固定术，术后第4天自觉伤口处剧烈胀痛，呈持续性，进行性加重，难以忍受。

现病史：患者于5天前在工地作业时被直径约3cm的生锈钢筋从左小腿前侧斜向后侧贯穿，当即出现左小腿剧烈疼痛、出血，活动受限。急诊行X线检查示左胫骨中段开放性粉碎性骨折，遂行急诊清创缝合+骨折切开复位内固定术。术后予头孢呋辛钠抗感染、止痛、换药等治疗。术后第4天，患者诉伤口处疼痛加剧，呈“胀裂样”，难以忍受，伴伤口周围皮肤明显肿胀、张力增高，局部皮肤颜色由红转紫黑，按压有捻发感，并伴有特殊的“腐败恶臭味”。患者自觉发热，体温最高达39.2℃，伴寒战、烦躁不安。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T39.0℃，P128次/分，R28次/分，BP85/55mmHg。急性痛苦面容，神志尚清，烦躁不安。左小腿明显肿胀，皮肤张力极高，颜色呈紫黑色，部分区域可见大小不等的水疱，疱液呈血性。伤口敷料可见大量血性渗液，伴强烈腐败臭味。触诊伤口周围皮肤有明显捻发感，压痛剧烈。左足背动脉搏动减弱，足趾末梢循环差，感觉麻木。

辅助检查：血常规示白细胞计数22.5×10^9/L，中性粒细胞百分比95.2%，血红蛋白92g/L。血生化示血肌酐135μmol/L，尿素氮8.9mmol/L。伤口分泌物涂片镜检可见大量革兰氏阳性粗大杆菌，部分呈“竹节状”排列。X线检查示左小腿肌群间可见大量气体影。

诊断：1.左小腿气性坏疽（梭状芽孢杆菌性肌坏死）；2.感染性休克；3.左胫骨中段开放性粉碎性骨折术后。

治疗经过：入院后立即予心电监护、吸氧、建立静脉通路快速补液抗休克治疗，同时急查血气分析、凝血功能等。在积极抗休克的同时，急诊行左小腿广泛切开减压+彻底清创术，术中见肌肉组织广泛坏死，呈暗红色或灰黑色，失去弹性，切割时无出血，触之有“朽木感”，并溢出大量恶臭液体，肌肉间隙及皮下组织充满气体。术中彻底清除所有坏死肌肉组织，直至见到有活性、出血的正常肌肉为止，用大量3%过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗伤口，术后伤口敞开，不予缝合，予持续过氧化氢溶液湿敷。同时予大剂量青霉素（1000万U/d）联合克林霉素抗感染治疗，并予破伤风抗毒素（TAT）1500U肌注预防破伤风。术后转入ICU进一步监护治疗，予呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血压、营养支持等。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者入院时体温高达39.0℃，心率快（128次/分），呼吸急促（28次/分），血压偏低（85/55mmHg），提示存在严重感染及感染性休克。

局部伤口情况：左小腿肿胀明显，皮肤张力极高，颜色紫黑，有捻发感，伤口有大量恶臭血性渗液，肌肉组织广泛坏死，提示病情进展迅速，局部组织破坏严重。

全身状况：患者烦躁不安，伴寒战、高热，血红蛋白降低（92g/L），提示存在贫血及全身中毒症状。血肌酐及尿素氮轻度升高，提示可能存在早期肾功能损害。

（二）心理社会评估

患者因病情突然加重，且面临截肢风险（虽经积极治疗未截肢，但初期风险极高），加之伤口剧痛、恶臭及病情危重，易产生恐惧、焦虑、绝望等负面情绪。患者为家庭主要劳动力，担心疾病预后及医疗费用，心理压力较大。

（三）营养状况评估

患者因高热、感染及应激状态，能量消耗显著增加，而食欲减退，摄入量不足，存在营养不良风险。血红蛋白降低也提示存在贫血。

三、护理问题

组织灌注无效：与感染性休克导致微循环障碍有关。

体温过高：与梭状芽孢杆菌感染释放大量毒素有关。

疼痛：与局部组织肿胀、肌肉坏死及炎症刺激有关。

皮肤完整性受损：与伤口感染、组织坏死及切开减压有关。

焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后及截肢风险有关。

营养失调：低于机体需要量：与高热、感染导致能量消耗增加及摄入不足有关。

有传播感染的危险：与气性坏疽的传染性有关。

知识缺乏：缺乏气性坏疽的相关防治知识。

四、护理措施

（一）休克护理与病情监测

休克体位：予患者中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量，改善呼吸。

生命体征监测：持续心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态变化，每15-30分钟记录1次，病情稳定后可适当延长监测间隔。

液体复苏：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速输入晶体液（生理盐水、林格液）及胶体液（羟乙基淀粉、血浆），以尽快恢复有效循环血量。根据血压、中心静脉压（CVP）、尿量等调整输液速度及输液量，维持收缩压在90mmHg以上，尿量30ml/h。

血管活性药物应用：在充分液体复苏的基础上，若血压仍低，遵医嘱使用多