断骨开胸术后护理个案.docVIP

胸骨切开术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“活动后胸闷、气短3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。入院诊断为“主动脉瓣狭窄（重度）”，拟行主动脉瓣置换术。

手术于2025年11月10日在全麻体外循环下进行，采用胸骨正中切开入路。手术过程顺利，术后安返ICU。术后第1天拔除气管插管，转入普通病房继续治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温37.8℃（低热，考虑术后吸收热），心率98次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：胸骨正中切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。胸骨固定钢丝在位，无松动。

引流情况：纵隔及心包引流管各一根，引流通畅，引流液为淡血性，量约50ml/h。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉伤口疼痛，评分4-5分。

活动能力：术后第1天，患者可在协助下床上坐起，四肢活动自如，但因疼痛，主动活动意愿较低。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。术后禁食，静脉营养支持。

（二）心理社会评估

患者性格开朗，对手术效果有一定信心，但对术后恢复过程及可能出现的并发症存在担忧。家属支持系统良好，妻子及子女均在院陪护。

三、护理问题与护理目标

基于上述评估，确定以下护理问题及护理目标：

护理问题

护理目标

1.疼痛：与手术创伤、胸骨切开有关。

患者疼痛评分降至3分以下，能安静休息，主动配合治疗护理。

2.有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

患者体温正常，切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管拔除后无感染迹象。

3.气体交换受损：与术后疼痛、呼吸肌活动受限、肺不张风险有关。

患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、发绀等症状。

4.活动无耐力：与手术创伤、疼痛、卧床时间长有关。

患者能逐步增加活动量，术后2周内可独立下床活动，生活基本自理。

5.知识缺乏：缺乏术后康复、活动、饮食等相关知识。

患者及家属能掌握术后康复的相关知识和技能，主动参与康复计划。

四、护理措施与实施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予静脉或口服镇痛药物（如帕瑞昔布钠、氨酚羟考酮片），并观察用药效果及不良反应。

非药物镇痛：

舒适体位：协助患者采取半坐卧位或斜坡卧位，减轻胸骨张力，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天、观看电视等，转移对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感知。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛评分及镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）预防感染

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗血、渗液。

严格遵守无菌操作原则，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

指导患者咳嗽、咳痰时用双手或软枕按压伤口两侧，减少伤口张力，防止切口裂开。

引流管护理：

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、打折。

观察并记录引流液的颜色、性质和量，发现异常（如引流液突然增多、颜色鲜红、出现血凝块）及时报告医生。

每日更换引流袋，严格无菌操作。

体温监测：每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

口腔护理：每日进行2次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（三）维持有效气体交换

保持呼吸道通畅：

鼓励并协助患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰。指导患者用双手或软枕按压伤口，在深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。

必要时给予雾化吸入（如氨溴索），稀释痰液，促进痰液排出。

若患者痰液黏稠不易咳出，可遵医嘱进行负压吸痰。

氧疗：根据患者血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

鼓励患者早期下床活动，促进肺扩张，改善通气。

（四）活动与康复指导

早期活动计划：

术后第1天：协助患者床上坐起，进行四肢关节的主动和被动活动，如踝泵运动、膝关节屈伸、上肢抬举等。

术后第2-3天：在协助下床边站立，逐渐过渡到在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次。

术后第4-7天：根据患者耐受情况，逐渐增加活动量和活动范围，如在走廊内散步，每次15-20分钟，每日3-4次。

术后1周后：鼓励患者独立完成洗漱、进食等日常生活活动，并进行轻度的家务活动（如整理床铺）。

活动注意事项：

活动时需有人陪伴，防止跌倒。

避免剧烈咳嗽、突然用力、提重物（术后3个月内避免提举超过5kg的重物）。

活动过程中若出现心悸、气短、胸痛等不适，应立即停止活动，休息并报告医护人员。