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一例重度肥胖患者减重围手术期个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

身高：175cm

体重：145kg

BMI：47.1（重度肥胖）

主诉：体重进行性增加10年，伴活动后气促、睡眠打鼾5年。

既往史：2型糖尿病（HbA1c8.2%）、高血压病（160/100mmHg）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，AHI35次/小时）。

入院诊断：重度肥胖症、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）、OSAHS。

治疗方案：腹腔镜下袖状胃切除术（LSG）。

入院评估：

生理评估：患者呈典型向心性肥胖，颈部粗短，腹围128cm。双下肢轻度水肿，膝关节活动受限。空腹血糖9.8mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L。

心理评估：患者因体型长期自卑，社交回避，存在焦虑情绪（SAS评分65分）。

社会评估：患者为IT从业者，长期久坐，饮食不规律，缺乏运动。家属支持度高，但对术后护理知识缺乏。

二、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与肥胖导致的通气功能障碍、OSAHS有关。

营养失调：高于机体需要量：与能量摄入过多、代谢紊乱有关。

有皮肤完整性受损的危险：与肥胖导致的皮肤褶皱多、潮湿、活动受限有关。

焦虑：与对手术效果及术后生活方式改变的担忧有关。

知识缺乏：缺乏减重手术围手术期护理及术后长期自我管理知识。

潜在并发症：低血糖、倾倒综合征、吻合口漏、深静脉血栓等。

（二）护理目标

患者术前及术后呼吸功能改善，无严重缺氧或呼吸衰竭发生。

患者术后体重逐步下降，3个月内体重下降≥15%，血糖、血压控制在理想范围。

患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤感染发生。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

患者及家属掌握围手术期护理要点及术后长期自我管理知识。

患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

三、护理措施

（一）术前护理

呼吸功能管理

持续气道正压通气（CPAP）：指导患者每晚使用CPAP治疗OSAHS，压力设定为12cmH?O，以改善夜间低氧血症。

呼吸功能锻炼：每日进行腹式呼吸训练（每次10-15分钟，每日3次）及有效咳嗽训练，增强呼吸肌力量。

氧疗：监测血氧饱和度，当SpO?＜93%时给予低流量吸氧（1-2L/min）。

营养与代谢管理

术前饮食控制：指导患者术前2周开始低脂、低糖、高蛋白流质饮食，每日热量控制在800-1000kcal，以减少肝脏体积，降低手术风险。

血糖与血压控制：遵医嘱使用胰岛素泵控制血糖（目标空腹血糖＜7.0mmol/L），使用硝苯地平控释片控制血压（目标＜140/90mmHg）。

营养筛查与支持：评估患者营养状况，术前补充复合维生素（含铁、钙、维生素B12等），纠正潜在的微量营养素缺乏。

皮肤护理

皮肤清洁与干燥：每日用温水清洁皮肤褶皱处（如颈部、腋窝、腹股沟、会阴部），用柔软毛巾轻轻拍干，避免用力擦拭。

皮肤保护：在皮肤褶皱处涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），减少摩擦与潮湿刺激。

体位护理：协助患者定时翻身（每2小时一次），使用减压床垫，避免局部长期受压。

心理护理

心理疏导：采用倾听、共情等方式与患者沟通，了解其焦虑来源，给予心理支持。

认知行为干预：帮助患者正确认识肥胖的危害及手术的必要性，介绍成功案例，增强其信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

术前教育

疾病知识：向患者及家属讲解肥胖的病因、危害及减重手术的原理、效果。

围手术期流程：详细介绍术前准备（如肠道准备、备皮）、手术过程、术后可能出现的不适及应对方法。

术后饮食与活动：重点讲解术后饮食过渡（清流质→流质→半流质→软食→普食）的原则和时间节点，以及早期活动的重要性。

（二）术后护理

生命体征监测与并发症预防

严密监测：术后入ICU监护24小时，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、体温。特别关注呼吸频率、深度及有无呼吸困难、发绀等症状。

疼痛管理：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如帕瑞昔布钠）或阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂）镇痛，同时指导患者进行非药物镇痛（如听音乐、深呼吸）。

管道护理：妥善固定胃管、尿管、腹腔引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量。胃管一般在术后24-48小时拔除，尿管在术后24小时拔除。

预防深静脉血栓（DVT）：术后6小时开始给予低分子肝素钙皮下注射（4000IU，qd），指导患者进行踝泵运动（每小时10分钟），病情稳定后尽早下床活动。

呼吸道管理

继续CPAP治疗：术后第1天即恢复CPAP治疗，压力根据患者耐受情况调整。

鼓励有效咳嗽与排痰：每2小时协助患者翻身、拍背，指导其进行有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（氨溴索+生理盐水）稀释痰液。

早期活动：术后第