临床上全宫术后的护理查房.docVIP

全子宫切除术后患者护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：李女士

年龄：48岁

床号：妇科203床

住院号：2025041203

入院诊断：多发性子宫肌瘤，子宫腺肌症

手术日期：2025年4月15日

手术方式：经腹全子宫切除术（保留双侧附件）

术后天数：第3天

简要病史：患者因“经期延长伴进行性痛经3年”入院，B超提示子宫增大如孕12周，多发肌瘤（最大约6cm×5cm），子宫腺肌症。完善术前检查后，于全麻下行全子宫切除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：37.2℃（术后低热，考虑吸收热）

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

腹部切口：敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿硬结，患者诉切口疼痛评分（NRS）为3分（轻度疼痛）。

阴道残端：无活动性出血，阴道内填塞纱布已于术后24小时取出。

引流管：留置盆腔引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好。

（三）疼痛管理

患者主诉切口疼痛，活动时加重，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，疼痛控制可。患者能配合翻身、床上活动。

（四）胃肠道功能

肠鸣音：4次/分，已恢复。

排气排便：术后第2天已排气，尚未排便。

饮食：术后6小时流质饮食，第1天半流质饮食，今日已过渡至软食，食欲尚可。

（五）活动能力

床上活动：可自主翻身、坐起。

下床活动：术后第2天在护士协助下首次下床站立5分钟，无头晕、乏力等不适，今日可自行床边行走。

（六）心理状态

患者对手术效果表示满意，但担心术后恢复及对生活质量的影响，存在轻度焦虑。责任护士已多次进行健康宣教及心理疏导。

（七）实验室检查（术后第2天）

血常规：Hb105g/L（术前120g/L），WBC8.5×10^9/L，PLT220×10^9/L。

血生化：肝肾功能、电解质均在正常范围。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，遵医嘱按时给药，观察用药效果。

指导患者采用放松技巧（如深呼吸、听音乐）缓解疼痛。

协助患者取舒适体位，避免牵拉伤口。

翻身、活动时保护切口，避免用力过猛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作，每日更换引流袋。

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml，以稀释尿液，预防泌尿系统感染。

监测体温变化，若体温≥38.5℃及时报告医生。

指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次。

（三）活动无耐力：与手术创伤、卧床时间长有关

护理措施：

制定循序渐进的活动计划：术后第1天床上翻身、四肢活动；第2天床边站立；第3天室内行走；逐渐增加活动量。

活动时监测生命体征，若出现头晕、心慌等不适立即停止活动。

鼓励患者早期活动，预防下肢深静脉血栓形成。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理措施：

讲解术后饮食、活动、伤口护理、引流管护理等注意事项。

指导患者及家属观察阴道出血、腹痛、发热等异常情况，如有异常及时就医。

发放术后康复手册，图文并茂地讲解康复要点。

（五）焦虑：与担心术后恢复及生活质量有关

护理措施：

耐心倾听患者诉求，给予心理支持。

介绍成功康复案例，增强患者信心。

告知患者全子宫切除术对性生活、卵巢功能影响较小（保留附件），缓解其顾虑。

四、护理效果评价

疼痛控制：患者疼痛评分降至2分，能主动配合活动。

感染预防：切口无红肿，引流液正常，体温正常，无感染迹象。

活动能力：患者可自行下床行走，活动耐力逐渐增强。

知识掌握：患者能复述术后饮食、活动、复查等注意事项。

心理状态：焦虑情绪缓解，能积极面对术后康复。

五、出院指导

（一）休息与活动

术后1个月内避免重体力劳动（如提重物、抱小孩）及剧烈运动（如跑步、游泳）。

术后3个月内避免性生活及盆浴，可淋浴。

适当进行轻度活动，如散步、瑜伽（需咨询医生），促进身体恢复。

（二）饮食指导

加强营养，多摄入高蛋白、高维生素食物（如鱼、肉、蛋、新鲜蔬菜水果），促进伤口愈合。

保持大便通畅，避免便秘（可多吃粗纤维食物，如芹菜、香蕉，必要时使用开塞露）。

避免辛辣刺激、生冷食物，戒烟戒酒。

（三）伤口及个人卫生

腹部切口拆线后（约术后7-10天）可正常洗澡，洗澡后保持切口干燥。

每日用温水清洗外阴，勤换内裤，保持外阴清洁干燥。

（四）异常情况观察

如出现以下情况，需及时就医：

阴道出血增多（如超过月经量）或持续出血。

腹痛、发热（体温≥38.5℃）。

切口红肿、渗液、疼痛加重。

尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。

（五）复查时间

术后1个月返院复查，了解伤口愈合情况及阴道残端恢复情况