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乳腺癌术后化疗护理个案

一、病例背景

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：45岁

职业：中学教师

入院时间：2025年3月10日

诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡB期，T2N1M0，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)）

治疗经过：

患者因“右侧乳房无痛性肿块3个月”入院，乳腺超声提示右侧乳腺外上象限4.2cm×3.5cm低回声结节，BI-RADS4C类。2025年3月15日行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理示：浸润性导管癌Ⅱ级，腋窝淋巴结转移2/15，免疫组化ER(90%+)、PR(80%+)、HER-2(-)、Ki-67(30%)。术后恢复良好，切口Ⅰ期愈合，于2025年4月5日开始行AC-T方案辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇），计划8周期。本次为第1周期化疗住院，住院期间需完成化疗前评估、化疗实施及不良反应观察护理。

二、护理评估

（一）生理评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162cm，体重58kg，体表面积1.61m2。KPS评分90分（能正常活动，有轻微症状）。

术后恢复：右侧胸壁切口已拆线，局部无红肿、渗液，右侧上肢活动度正常（可上举至180°，外展90°），未触及皮下积液或肿块。

化疗前检查：血常规（WBC5.2×10?/L，Hb125g/L，PLT210×10?/L）、肝肾功能（ALT28U/L，AST22U/L，肌酐58μmol/L）、心电图均正常，符合化疗指征。

营养状况：食欲良好，近1周体重稳定，BMI22.1（正常范围），无恶心、呕吐或腹泻史。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者对癌症诊断及化疗存在中度焦虑，表现为反复询问“化疗会不会掉头发”“会不会很痛”，夜间入睡困难（需1-2小时入睡）。

认知水平：对乳腺癌治疗知识了解较少，仅知道“要做手术和化疗”，不清楚化疗目的（辅助治疗降低复发风险）及不良反应应对方法。

社会支持：丈夫及18岁女儿陪伴照顾，家庭经济状况良好，单位同事及学生多次探望，支持系统完善。

（三）风险评估

化疗不良反应风险：AC方案常见恶心呕吐（发生率80%）、脱发（90%）；T方案可能出现过敏反应（10%）、神经毒性（20%）。

静脉炎风险：化疗药物（多柔比星、紫杉醇）为发疱性药物，外周静脉输注易致静脉炎，需评估血管条件（右侧上肢血管较细，左侧肘正中静脉较粗直）。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

护理问题

相关因素

优先级

焦虑

对化疗不良反应的恐惧、疾病预后不确定

高

有化疗药物外渗的风险

化疗药物为发疱性，外周静脉条件一般

高

恶心、呕吐

AC方案化疗药物刺激化学感受器触发区

中

有感染的风险

化疗后骨髓抑制致白细胞减少

中

知识缺乏

缺乏化疗目的、不良反应应对及自我护理知识

中

四、护理措施

（一）针对“焦虑”的护理措施

心理支持：

化疗前1天与患者及家属进行1:1沟通，用通俗语言解释AC-T方案的目的（清除术后残留癌细胞，降低复发率），并举例“同病房李女士也是这个方案，第3周期了，头发慢慢长出来了”，增强信心。

采用放松训练：指导患者每天睡前进行5分钟腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，重复10次），配合轻音乐，帮助缓解入睡困难。

鼓励患者表达情绪，如“你担心掉头发是很正常的，我们可以一起想办法应对，比如提前准备喜欢的假发”，给予情感共鸣。

信息支持：

发放《乳腺癌化疗护理手册》，重点标注“化疗后脱发是暂时的，停药后3-6个月会重新生长”“恶心呕吐可通过药物有效控制”等内容。

邀请已完成2周期化疗的患者分享经验，解答疑问，减少未知恐惧。

（二）针对“有化疗药物外渗的风险”的护理措施

静脉通路选择：

评估患者血管条件后，建议行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），并详细解释PICC的优势（避免药物外渗、减少反复穿刺痛苦）。患者及家属同意后，于化疗前1天由专科护士在超声引导下置入左侧贵要静脉PICC，尖端位于上腔静脉下段，术后X线确认位置正确。

化疗中监测：

化疗前用生理盐水10ml冲管，确认PICC通畅无阻力、穿刺点无渗液。

输注化疗药物时，每15分钟巡视1次，观察穿刺点有无红肿、疼痛，询问患者有无烧灼感。若出现外渗迹象（如局部肿胀、疼痛），立即停止输注，保留针头，回抽残留药物，遵医嘱局部注射解毒剂（多柔比星外渗可用地塞米松+利多卡因封闭）。

PICC维护：

化疗后用生理盐水20ml脉冲式冲管，肝素盐水5ml正压封管（浓度10U/ml）。

指导患者PICC日常护理：避免提重物（5kg）、游泳，洗澡时用防水敷贴保护，每周到医院换药1次。

（三）针对“恶心、呕吐”的护理措施

预防性止吐：

化疗前30分钟遵医嘱给予三联止吐方案：帕洛诺司琼0.25mgiv（长效5-HT3