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全科医生慢性病管理诊疗规范与随访指南

一、慢性病首诊全面评估规范

全科医生对慢性病患者的首诊评估需遵循“生物-心理-社会”医学模式，通过系统采集信息、客观测量指标、动态风险分层，为后续管理提供依据。

（一）基础信息采集与病史评估

1.核心病史：需详细记录症状起始时间、发作频率、加重/缓解因素（如高血压患者的血压波动与情绪、睡眠的关联）；既往诊疗史（包括用药种类、剂量、依从性及不良反应）；家族史（如糖尿病、冠心病家族聚集性）。

2.生活方式调查：采用结构化问卷（如自行设计的“生活方式评估表”），涵盖饮食结构（盐、糖、脂肪摄入量）、运动习惯（每周运动频率、强度、持续时间）、吸烟饮酒情况（吸烟包年数、饮酒种类及日均量）、睡眠质量（入睡时间、夜间觉醒次数、日间嗜睡程度）及排便习惯（是否存在便秘影响血压控制）。

3.心理社会因素：使用PHQ-9（患者健康问卷-9项）评估抑郁倾向，GAD-7（广泛性焦虑量表）评估焦虑状态；了解家庭支持系统（如独居患者的用药监督能力）、经济负担（如高价药对依从性的影响）及职业特点（如久坐职业对血糖的影响）。

（二）体格检查与实验室指标

1.必查项目：血压（非同日3次测量，注意双侧对比）、身高体重（计算BMI）、腰围（男性≥90cm/女性≥85cm提示中心性肥胖）、心率（静息心率＞80次/分增加心血管风险）；肺部听诊（COPD患者的干湿啰音）、下肢水肿（提示心衰或糖尿病肾病）、足背动脉搏动（糖尿病周围血管病变）。

2.实验室检测：基础项目包括血常规（贫血影响氧供）、尿常规（尿蛋白提示肾损害）、空腹血糖（糖尿病初筛）、餐后2小时血糖（漏诊糖尿病的重要指标）、糖化血红蛋白（HbA1c反映3个月血糖控制）、血脂四项（LDL-C为动脉粥样硬化核心指标）、肝肾功能（指导药物剂量调整）；根据病种加做项目，如高血压患者查肾素-血管紧张素-醛固酮系统（排除继发性高血压），COPD患者查肺功能（FEV1/FVC＜70%提示气流受限）。

（三）风险分层与个体化目标设定

根据《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等核心依据，结合患者年龄、合并症、靶器官损害情况进行风险分层：

-高血压：低危（1级高血压+0-1个危险因素）、中危（1级+≥2个危险因素或2级高血压+0-1个危险因素）、高危（≥3个危险因素或合并糖尿病/靶器官损害）；目标血压：一般患者＜140/90mmHg，老年（≥65岁）＜150/90mmHg（可耐受时＜140/90mmHg），糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg。

-糖尿病：低危（HbA1c＜7.5%且无并发症）、中危（HbA1c7.5%-8.5%或合并1项并发症）、高危（HbA1c＞8.5%或合并≥2项并发症）；目标HbA1c：一般成人＜7.0%，老年（≥65岁）＜7.5%-8.0%（根据预期寿命调整），合并严重并发症者＜8.5%。

二、分级分类干预措施

基于风险分层结果，制定“基础干预+个性化调整”的综合管理方案，强调生活方式与药物治疗的协同作用。

（一）生活方式干预核心策略

1.饮食管理：

-高血压：限盐（每日＜5g），增加钾摄入（新鲜蔬菜≥500g/日、水果200-350g/日），减少饱和脂肪（动物油、肥肉）；推荐DASH饮食（高纤维、低胆固醇）。

-糖尿病：控制总热量（根据BMI计算：轻体力劳动-正常体重25-30kcal/kg），碳水化合物占50%-60%（优选低GI食物如燕麦、糙米），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪＜30%（以不饱和脂肪酸为主）；使用“食物交换份法”指导患者自主配餐。

-通用原则：戒烟（提供尼古丁替代疗法或转诊戒烟门诊）、限酒（男性酒精＜25g/日，女性＜15g/日）、避免暴饮暴食（建议少食多餐）。

2.运动处方：

-高血压/糖尿病：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在170-年龄），联合每周2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组）；运动时间选择餐后1小时（避免空腹运动导致低血糖）。

-COPD：以呼吸训练为主，包括缩唇呼吸（用鼻吸气、缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）、腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起、呼气时收缩），结合低强度步行（氧饱和度＜88%时需吸氧）。

-注意事项：运动前评估心功能（如6分钟步行试验），避免血压＞180/110mmHg、血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L时运动；运动中监测心率、出汗、头晕等症状，及时调整强度。

（二）药物治疗规范

1.高血压：优先选择长效制剂（如氨氯地平、厄贝沙坦），单药控制不佳时