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《咳嗽基层诊疗与管理指南(2024年)》

本指南适用于全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）全科、内科、儿科等基层医务人员开展咳嗽相关诊疗与管理工作，制定依据为2021-2023年全国基层呼吸疾病监测数据、国内外咳嗽领域最新循证医学证据，兼顾基层医疗资源配置现状，突出实用性与可操作性。2023年全国基层医疗机构呼吸专科门诊数据显示，咳嗽患者占总就诊量的38.7%，其中急性咳嗽占62.1%、亚急性咳嗽占21.3%、慢性咳嗽占16.6%，超过70%的咳嗽患者可在基层完成规范诊疗，无需向上级医院转诊。

一、咳嗽的定义与分类

（一）定义

咳嗽是延髓咳嗽中枢受物理、化学、炎症等刺激引发的保护性反射，可清除气道分泌物与异物，但频繁发作、影响日常工作生活的咳嗽属于病理状态，需干预治疗。

（二）分类

1.按病程分类：①急性咳嗽：病程3周；②亚急性咳嗽：病程3~8周；③慢性咳嗽：病程≥8周。该分类为基层咳嗽诊疗的核心分层依据。

2.按咳痰量分类：①干咳：无痰或每日痰量10ml；②湿咳：每日痰量≥10ml。

3.按病因分类：①感染性咳嗽：由细菌、病毒、支原体、结核分枝杆菌等病原体感染引发；②非感染性咳嗽：由过敏、气道高反应性、反流、药物、肿瘤等非感染因素引发。

二、咳嗽的基层初诊评估流程

所有咳嗽患者首诊需完成以下评估内容，明确诊疗方向，避免漏诊重症疾病。

（一）病史采集

1.核心病史：明确咳嗽病程、发作规律（昼夜差异、诱发因素如冷空气/油烟/异味/进食/体位变化）、咳痰量与性状、伴随症状（发热、鼻塞流涕、咽痛、胸闷、咯血、反酸嗳气、体重下降等）。

2.既往史：排查呼吸道疾病史（哮喘、慢阻肺、过敏性鼻炎、鼻窦炎、支气管扩张等）、消化系统疾病史（胃食管反流病）、过敏史、职业暴露史（粉尘、化学制剂、烟雾等）、近期服药史（重点排查血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，该类药物诱发咳嗽的发生率为10%~30%，停药1~4周后咳嗽可自行缓解）。

3.流行病学史：排查近期呼吸道感染患者接触史、结核患者接触史、旅居史、吸烟史（含二手烟暴露）。

（二）体格检查

1.常规测量生命体征：体温、呼吸频率、心率、血压、指脉氧饱和度，指脉氧饱和度95%提示存在低氧血症，需警惕重症疾病。

2.专科查体：①鼻咽部检查：咽部有无充血、扁桃体肿大、分泌物附着，鼻窦区有无压痛；②肺部查体：听诊有无干湿性啰音、哮鸣音、呼吸音减弱；③心脏查体：听诊有无奔马律、心脏杂音，排查心源性咳嗽可能。

（三）辅助检查

根据患者病程、症状严重程度选择基层可开展的检查项目：

1.常规筛查：所有病程≥2周的咳嗽患者均需完善血常规、C反应蛋白（CRP）检查，明确是否存在细菌感染；慢性咳嗽患者首诊需完善胸部X线片检查，排查结核、肺炎、肺癌、支气管扩张等器质性病变。

2.选择性检查：怀疑哮喘/咳嗽变异性哮喘者完善呼出气一氧化氮（FeNO）、肺功能支气管舒张试验；怀疑过敏性疾病者完善变应原皮肤点刺试验、血清总IgE检测；怀疑肺结核者完善痰抗酸杆菌涂片检查。

三、不同病程咳嗽的诊疗规范

（一）急性咳嗽诊疗规范

1.常见病因：90%以上为普通感冒、急性气管-支气管炎，其余为急性鼻窦炎、过敏性鼻炎急性发作，少数为重症预警疾病（重症肺炎、急性左心衰、肺栓塞、气道异物、急性喉梗阻）。

2.诊疗方案

普通感冒引发的咳嗽：无细菌感染证据者禁用抗生素，仅予对症处理：①鼻部症状明显者予伪麻黄碱（减充血剂）联合第一代抗组胺药（氯苯那敏）；②发热、咽痛者予对乙酰氨基酚或布洛芬退热镇痛；③干咳剧烈影响睡眠者予右美沙芬镇咳，1岁以上儿童可予2.5~5ml/次蜂蜜口服止咳，安全性优于镇咳药物。6岁儿童禁用复方感冒制剂，避免药物过量风险。

急性气管-支气管炎：70%~90%由病毒感染引发，仅存在以下细菌感染证据时可使用抗生素：咳黄脓痰、外周血白细胞计数10×10^9/L、CRP20mg/L，抗生素首选阿莫西林、头孢呋辛，疗程5~7天，避免无指征使用喹诺酮类抗生素。对症处理同普通感冒，湿咳患者加用氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，避免使用中枢性镇咳药阻碍痰液排出。

3.急性咳嗽紧急转诊指征：出现以下任意一项需立即呼叫120转诊上级医院：①呼吸困难、指脉氧饱和度93%；②胸痛、咯血、持续高热39℃超过3天；③声音嘶哑、吸气性喘鸣（怀疑急性喉梗阻）；④咳嗽伴意识障碍、低血压、端坐呼吸；⑤怀疑气道异物、肺栓塞、急性左心衰。

（二）亚急性咳嗽诊疗规范

1.常见病因：40%~50%为感染后咳嗽（PIC），其余为迁延性细菌性支气管炎、咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、隐匿性肺炎。

2.诊疗方案

感染后咳嗽：诊断标准为有明确的急性呼吸道感染史，感染急性期症状消退后咳嗽持续3~8周，胸部X线片无异常，排