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脑脊液修复术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月26日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师，神经外科护理10年）

参加人员：李主管护师、王护士、刘护士、实习护士小赵

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：45岁

床号：ICU-08

诊断：外伤性脑脊液鼻漏（左侧筛窦区），颅脑损伤术后

手术时间：2025年12月20日（脑脊液漏修补术，采用自体颞肌筋膜修补）

术后天数：6天

二、患者病情汇报（责任护士：王护士）

（一）现病史与手术经过

患者于12月18日因高处坠落致头部外伤，急诊行颅脑CT提示左侧额颞叶脑挫伤、左侧筛窦骨折伴脑脊液鼻漏（左侧鼻孔持续流出清亮液体，低头时加重）。12月20日在全麻下行经鼻内镜脑脊液漏修补术，术中使用自体颞肌筋膜覆盖漏口，术后转入ICU监护。

（二）术后病情变化

生命体征（截至查房时）：

体温：36.8℃（术后第3天曾达37.9℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧）

血压：135/85mmHg

意识：GCS评分15分（清醒，定向力正常）

伤口与引流：

头部：左侧颞部取筋膜处伤口愈合良好，无红肿渗液；头部敷料干燥。

鼻腔：术后予凡士林纱条填塞（48小时后取出），目前左侧鼻孔无明显清亮液体流出，偶有少量血性分泌物（医生判断为术后黏膜损伤所致）。

实验室检查（术后第5天）：

血常规：白细胞6.8×10?/L（正常），中性粒细胞百分比65%（正常）

脑脊液常规（术后第3天腰穿取样）：无色透明，白细胞数3×10?/L（正常），糖定量3.2mmol/L（排除感染）

血电解质：钠140mmol/L，钾4.2mmol/L（正常）

饮食与活动：

饮食：术后第4天开始流质饮食（米汤、藕粉），目前已过渡至半流质（粥、烂面条），食欲可，每日进食约800ml。

活动：术后严格卧床（床头抬高30°），可在床上轻微翻身，未下床活动。

并发症观察：

无颅内感染（无高热、头痛加剧、颈项强直）；

无颅高压（无剧烈头痛、呕吐、视乳头水肿）；

无癫痫发作（术后予丙戊酸钠预防，未出现抽搐）。

（三）现存护理问题

潜在并发症：脑脊液漏复发、颅内感染、颅高压。

舒适度改变：长期卧床导致腰背部酸痛；鼻腔干燥（术后鼻腔黏膜水肿）。

知识缺乏：对术后体位要求、饮食禁忌、康复注意事项不了解。

三、护理评估与讨论（主持人引导）

（一）核心护理问题：如何预防脑脊液漏复发？

李主管护师：脑脊液漏复发是术后最关键的风险，重点在于体位管理和避免腹压增高。患者目前床头抬高30°，但需提醒家属：患者翻身时不能突然坐起，咳嗽、打喷嚏时需用手按压腹部（减少胸腔压力传导至颅内）。另外，患者术后第6天想下床如厕，是否可以？

张护士长：绝对不行。术后1-2周是漏口愈合的关键期，下床活动会增加颅内压力，可能导致修补的筋膜移位。需继续卧床，可使用床上便器；同时避免用力排便（予乳果糖口服液软化大便）。

王护士补充：患者昨天因便秘用力排便后，左侧鼻孔出现1滴清亮液体，立即报告医生后予平卧30分钟，液体未再流出。后续需加强饮食中膳食纤维的摄入（如蔬菜泥），必要时予开塞露。

（二）重点观察：如何早期识别颅内感染？

刘护士：颅内感染是脑脊液漏术后的“致命并发症”，观察要点包括：

体温：若体温持续＞38.5℃，伴寒战；

症状：头痛加剧、恶心呕吐、颈项强直（低头时下巴无法触及胸骨）；

实验室指标：血常规白细胞升高、脑脊液白细胞＞10×10?/L、脑脊液糖定量＜2.5mmol/L（或低于血糖的50%）。

张护士长强调：患者术后第3天曾低热，需每日复查血常规，若出现上述症状立即行腰穿检查。同时，严格执行手卫生和无菌操作（如更换鼻饲管、吸痰时），避免交叉感染。

（三）舒适度护理：如何缓解长期卧床的不适？

实习护士小赵：患者说腰背部酸痛，我昨天给他做了背部按摩，但效果一般。请问还有其他方法吗？

李主管护师：可以从三方面入手：

体位调整：每2小时协助翻身（轴线翻身，避免头部扭曲），在腰背部、臀部垫软枕；

局部护理：每日用温水擦拭背部，涂抹润肤露，预防压疮；

放松训练：指导患者进行深呼吸、四肢肌肉放松（如握拳-松拳、脚踝旋转），转移注意力。

另外，患者鼻腔干燥明显，可予生理盐水滴鼻（每日3次），避免用手挖鼻或用力擤鼻。

（四）健康教育：患者出院前需掌握哪些内容？

王护士：出院指导的核心是“避免增加颅内压的行为”，具体包括：

体位与活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），避免低头弯腰（如系鞋带、捡东西），睡觉时床头抬高15°-30°。

饮食：忌辛辣刺激食物（如辣椒、咖啡），戒烟酒，多吃富含蛋白质的食物（如鸡蛋、牛奶）促进伤口愈合。

症状观察：若出现左侧鼻孔流清亮液体、头痛、发热、呕吐，立即就医。

用药：遵