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急性脑梗死术后护理查房记录

一、查房基本信息

1.查房时间：____年____月____日____时____分

2.查房地点：____病房____床

3.主查人：____（职称：____）

4.参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

5.查房主题：急性脑梗死术后患者护理质量评估、问题梳理及护理措施优化

6.患者基本信息：姓名____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，手术时间____年____月____日，术后第____天。

二、查房目的

评估患者术后病情恢复情况，包括意识、生命体征、神经功能缺损症状、伤口及引流情况等，判断护理效果。

梳理术后护理过程中存在的问题（如压疮风险、肺部感染、肢体功能障碍、吞咽困难等），分析问题原因并制定针对性改进措施。

规范急性脑梗死术后护理流程，统一护理标准，提升参与护士的临床护理能力和应急处理能力。

结合患者个体情况，优化护理计划，促进患者早日康复，降低术后并发症发生率和致残率。

三、病例汇报（责任护士汇报）

（一）入院及手术情况

患者因“突发右侧肢体无力、言语不清____小时”急诊入院，入院查体：神志____（清楚/嗜睡/昏睡/昏迷），血压____mmHg，心率____次/分，呼吸____次/分，体温____℃。双侧瞳孔等大等圆，直径____mm，对光反射____（灵敏/迟钝/消失）。右侧肢体肌力____级，左侧肢体肌力____级，右侧巴氏征____（阳性/阴性），NIHSS评分____分。头颅CT/MRI示：____（具体梗死部位及范围）。急诊行____手术（如：去骨瓣减压术、支架置入术、取栓术），手术过程顺利，术后转入病房监护治疗，给予吸氧、脱水降颅压、抗血小板、营养神经、预防感染等对症支持治疗。

（二）术后护理及病情变化

1.生命体征监测：术后持续心电监护，每____小时监测血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度，记录出入量。目前生命体征：血压____mmHg，心率____次/分，呼吸____次/分，体温____℃，血氧饱和度____%，出入量基本平衡/存在____异常（如：尿量偏少、血压波动）。

2.意识及神经功能评估：术后患者意识____（逐渐清醒/无明显变化/加重），目前神志____，言语____（清晰/含糊/不能言语），右侧肢体肌力____级（较术前____改善/无改善/加重），左侧肢体肌力____级，NIHSS评分____分（较术前____下降/升高）。

3.伤口及引流护理：手术切口位于____，敷料____（干燥/渗血/渗液），渗血/渗液量____ml，颜色____；引流管____根，引流液颜色____、量____ml/24h，引流管固定牢固，通畅无扭曲。

4.并发症预防及护理：预防压疮，每2小时翻身拍背，使用气垫床，皮肤完整无发红、破损；预防肺部感染，给予雾化吸入、叩背排痰，患者痰液____（少量/中等量/大量），颜色____，能自主排痰/需吸痰；预防深静脉血栓，指导患者进行肢体被动活动，穿戴弹力袜，目前肢体无肿胀、疼痛。

5.饮食及营养护理：术后____小时开始进食（或鼻饲），饮食为____（流质/半流质/普食），患者进食____（顺利/困难/呛咳），每日摄入热量____kcal，营养状况____（良好/一般/较差）。

6.用药护理：遵医嘱给予____药物（如：甘露醇、阿司匹林、依达拉奉等），观察药物疗效及不良反应，目前无明显药物不良反应。

7.心理护理：患者及家属因病情担心预后，存在____（焦虑/抑郁）情绪，已给予心理疏导，讲解疾病恢复知识，缓解其不良情绪，目前患者及家属情绪____（平稳/仍有顾虑）。

（三）目前存在的护理问题

肢体功能障碍：右侧肢体肌力____级，活动受限，与脑梗死导致神经功能受损有关。

吞咽困难/进食呛咳：与脑干梗死或舌咽神经受损有关，存在误吸风险。

潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、压疮、脑水肿加重等。

焦虑/抑郁：与担心疾病预后、生活不能自理有关。

知识缺乏：患者及家属对术后康复训练、用药注意事项、出院后护理知识不了解。

四、主查人提问及讨论

（一）核心提问及解答

1.主查人提问：急性脑梗死术后患者血压控制的目标是什么？如何做好血压监测及护理？

解答：术后血压控制目标需个体化，一般情况下，无高血压病史者血压控制在120-140/80-90mmHg，有高血压病史者可适当放宽至150/90mmHg，避免血压过高导致再出血，过低导致脑灌注不足。护理要点：持续心电监护，每30分钟-1小时监测一次血压，待血压稳定后改为每2-4小时监测；观察患者有无头晕、头痛、恶心等血压异常表现；遵医嘱使用降压药物，严格控制用药剂量