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混合痔外剥内扎术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日15:00

查房地点：肛肠外科二病区20床

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20251218001

诊断：混合痔（Ⅲ期）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：混合痔外剥内扎术

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、轮转护士刘某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“反复便血伴肛门肿物脱出5年，加重1周”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。专科检查示：肛门外观可见环状肿物脱出，指检可触及齿状线上下多个质软结节，肛门镜下见直肠黏膜充血水肿，内痔部分呈紫红色，脱出后无法自行回纳。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，未见明显异常。

（二）术后情况

患者于昨日在腰麻下行混合痔外剥内扎术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时后改流质饮食，予头孢呋辛钠抗感染、止血芳酸止血、甘露醇消肿及补液等治疗。今日为术后第1天，患者神志清楚，精神尚可，生命体征平稳，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。主诉肛门部疼痛，VAS评分4分，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，未排气排便。切口敷料干燥，无渗血渗液，肛门部可见少量淡黄色分泌物。

三、护理评估（李护士长）

（一）生理评估

疼痛评估：患者诉肛门部持续性胀痛，活动时加重，VAS评分4分。检查见肛门部切口周围组织轻度水肿，无明显渗血。

切口评估：切口敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘整齐，无红肿及脓性分泌物。

排便评估：患者术后未排气排便，主诉有便意但不敢用力，担心排便时引起疼痛及出血。

饮食评估：患者已进食流质饮食，如米汤、藕粉等，食欲尚可，未出现腹胀等不适。

睡眠评估：患者昨晚睡眠约6小时，因疼痛影响睡眠质量。

（二）心理评估

患者对术后恢复情况存在一定担忧，担心切口愈合不良、排便困难等问题，情绪略显焦虑。

（三）自理能力评估

患者术后因疼痛及体位限制，部分生活自理能力受限，如洗漱、如厕等需他人协助。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛有关

护理目标：患者疼痛减轻，VAS评分≤3分。

护理措施：

指导患者采取舒适体位，避免久坐久站，可适当卧床休息，减少肛门部压力。

遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊止痛，观察用药效果及不良反应。

给予肛门部冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，以减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）排便困难：与术后疼痛、饮食结构改变、活动减少有关

护理目标：患者术后24-48小时内顺利排便，无排便费力及疼痛加重。

护理措施：

指导患者术后第1天可适当下床活动，如在病房内缓慢行走，促进肠蠕动恢复。

调整饮食结构，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，多进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。

遵医嘱予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，观察排便情况及有无出血。

指导患者养成良好的排便习惯，每日定时排便，排便时避免过度用力，可适当做深呼吸动作。

（三）焦虑：与担心术后恢复效果有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心解答患者提出的问题，向患者介绍术后恢复过程及注意事项，增强患者信心。

鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者展示成功案例，让患者了解术后恢复良好的情况，减轻其担忧。

（四）知识缺乏：缺乏术后自我护理知识

护理目标：患者能掌握术后饮食、排便、切口护理等自我护理知识。

护理措施：

向患者及家属详细讲解术后饮食原则，如循序渐进、清淡易消化、富含营养等。

指导患者正确进行肛门部清洁，如便后用温水坐浴，每次15-20分钟，保持切口清洁干燥。

告知患者术后避免剧烈运动、久坐久站，避免用力排便、咳嗽等增加腹压的动作。

发放术后康复指导手册，让患者及家属随时查阅。

五、讨论与指导（李护士长）

（一）关于术后疼痛管理

李护士长指出，肛门部神经末梢丰富，术后疼痛较为明显，有效的疼痛管理是促进患者康复的重要环节。除了药物止痛外，还可采用非药物止痛方法，如冷敷、放松训练等。同时，要注意观察患者疼痛的性质、程度及持续时间，及时调整护理措施。

（二）关于术后排便护理

李护士长强调，术后排便困难是常见的并发症之一，若处理不当，可能导致切口裂开、出血等严重后果。因此，要指导患者合理饮食，适当活动，必要时使用开塞露等缓泻剂协助排便。同时，要鼓励患者克服恐惧心理，养成良好的排便习惯。

（三）关于切口护理

李护士长指出，切口护理是预防感染、促进愈合的关键。要保持切口敷料清洁干燥，及时更换渗湿的敷料。