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肺楔形切除术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李女士，56岁，已婚，退休教师。

主诉：体检发现右肺上叶磨玻璃结节1年，近期随访提示结节增大，为进一步诊治入院。

现病史：患者于1年前体检行胸部CT检查时发现右肺上叶尖段一大小约0.8cm×0.6cm磨玻璃结节，无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状，定期随访观察。近1个月复查胸部CT提示结节增大至1.2cm×0.9cm，边界欠清，局部可见胸膜牵拉征，考虑恶性可能，遂入院拟行手术治疗。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日1次），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认药物过敏史。

个人史：无吸烟史，偶有被动吸烟史；无饮酒史；无粉尘、化学物质接触史。

家族史：母亲患有高血压，父亲患有冠心病，无肺部肿瘤家族史。

入院检查：

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、NSE）均未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部增强CT示右肺上叶尖段磨玻璃结节，大小约1.2cm×0.9cm，增强后轻度强化，考虑早期肺癌可能性大。

诊断：右肺上叶尖段磨玻璃结节（恶性可能大）。

治疗方案：在全麻下行胸腔镜下右肺上叶尖段楔形切除术+纵隔淋巴结采样术。

二、术后护理评估

（一）手术情况

患者于入院后第3天在全麻下行胸腔镜下右肺上叶尖段楔形切除术+纵隔淋巴结采样术，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血，留置右侧胸腔闭式引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约100ml。术后安返病房，带回气管插管，连接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），生命体征平稳。

（二）术后即时评估（术后6小时内）

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸16次/分（呼吸机辅助），血压140/90mmHg，血氧饱和度98%（FiO?40%）。

意识状态：患者麻醉未完全清醒，处于嗜睡状态，呼之能应，可简单配合指令动作。

管道情况：

气管插管：固定妥善，气囊压力适中（25cmH?O），气道通畅，无痰液堵塞。

胸腔闭式引流管：固定妥善，引流瓶位置低于胸部水平，引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约150ml，水柱波动明显（约4-6cmH?O）。

静脉输液管：通畅，输注生理盐水、抗生素、止血药物等。

伤口情况：右侧胸壁可见3个胸腔镜手术切口，分别为1cm、1cm、2cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者因气管插管无法表达疼痛，通过观察面部表情、肢体活动等，未发现明显疼痛表现。

皮肤黏膜：皮肤温暖，色泽正常，无发绀。

（三）术后24小时评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分（已拔除气管插管，自主呼吸），血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧，流量3L/min）。

意识状态：患者意识清醒，精神状态尚可，能正确回答问题。

管道情况：

气管插管：已拔除，患者自主呼吸平稳，无呼吸困难。

胸腔闭式引流管：引流通畅，引流出淡红色血性液体，量约200ml，水柱波动减弱（约2-3cmH?O）。

静脉输液管：通畅，继续输注抗生素、营养支持药物等。

伤口情况：切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉切口处疼痛，评分为4分。

呼吸功能评估：患者自主呼吸平稳，呼吸频率20次/分，胸廓运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。但患者因疼痛不敢深呼吸及有效咳嗽，肺部听诊可闻及散在湿啰音。

循环功能评估：心率90次/分，律齐，血压稳定，末梢循环良好，无水肿。

消化系统评估：患者未排气，无恶心、呕吐，腹胀明显，肠鸣音减弱（1次/分）。

泌尿系统评估：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约800ml。

心理状态评估：患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，情绪略显焦虑。

（四）术后48小时评估

生命体征：体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧，流量2L/min）。

意识状态：患者意识清醒，精神状态良好。

管道情况：

胸腔闭式引流管：引流通畅，引流出淡黄色液体，量约50ml，水柱波动不明显。

静脉输液管：通畅，继续输注抗生素、营养支