颈椎截瘫护理个案.docVIP

颈椎骨折伴高位截瘫患者个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛、四肢活动障碍2小时”入院。

诊断结果：

颈椎C5-C6椎体爆裂性骨折

脊髓损伤（ASIA分级A级，完全性截瘫）

创伤性休克（代偿期）

核心问题：颈部稳定性差、四肢运动及感觉功能完全丧失、二便失禁、呼吸肌功能减弱（需警惕呼吸衰竭）、心理应激反应强烈。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：

四肢肌力0级，肌张力低下，T4平面以下深浅感觉完全消失；

病理征未引出（脊髓休克期表现）；

吞咽反射减弱，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。

呼吸功能：

呼吸频率28次/分，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）；

胸廓活动度减小，腹式呼吸为主（肋间肌麻痹）。

循环与代谢：

血压95/60mmHg，心率110次/分；

空腹血糖6.8mmol/L，血钠132mmol/L（轻度低钠血症）。

排泄功能：

尿潴留（膀胱叩诊浊音界达脐下2指）；

肛门括约肌松弛，入院后未解大便。

（二）心理与社会评估

患者入院时情绪烦躁，反复询问“是不是再也站不起来了”，拒绝配合治疗；

家属对疾病预后焦虑，对护理操作（如翻身、导尿）存在恐惧心理；

家庭经济状况良好，但缺乏截瘫护理经验。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与脊髓损伤致呼吸肌麻痹、咳嗽反射减弱有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、感知障碍有关。

排尿异常（尿潴留）：与脊髓损伤致膀胱逼尿肌功能丧失有关。

便秘：与肠蠕动减慢、肛门括约肌松弛、活动受限有关。

焦虑与绝望：与躯体功能丧失、对预后不确定有关。

（二）护理目标

呼吸功能维持稳定：SpO?≥95%，无肺部感染征象；

住院期间无压疮发生；

建立规律排尿模式，避免泌尿系统感染；

每周排便1-2次，无腹胀、便秘；

患者情绪稳定，主动配合康复训练。

四、护理措施与实施过程

（一）呼吸功能维护

体位管理：

绝对卧床，颈部予颈托固定（术前），床头抬高15°-30°，保持颈部中立位，避免扭曲或过伸；

每2小时协助翻身（轴式翻身法：3人协作，一人固定头部，另外两人分别托肩背、腰臀及下肢，同步翻身），翻身时避免牵拉颈部。

呼吸道护理：

持续低流量吸氧（2L/min），每4小时监测SpO?及血气分析；

每日雾化吸入3次（生理盐水20ml+氨溴索30mg），雾化后予叩背排痰（从下至上、从外向内，力度以患者不感疼痛为宜）；

教会家属使用负压吸痰器（压力调节至150-200mmHg），当患者出现呛咳或痰鸣音时及时吸痰，吸痰时间≤15秒/次。

呼吸功能训练：

指导患者进行腹式呼吸训练：双手置于腹部，用鼻缓慢吸气使腹部隆起，屏气3秒后用口缓慢呼气，每日3组，每组10次；

术后（颈椎前路减压植骨融合术）第3天开始进行缩唇呼吸，增强呼吸肌力量。

（二）皮肤完整性保护

压力管理：

使用防压疮气垫床，每2小时轴式翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；

骨隆突处（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟）贴水胶体敷料保护，每日检查敷料完整性及皮肤情况。

营养支持：

术后第2天开始肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养乳剂（初始剂量500ml/d，逐渐增至1500ml/d）；

每日补充蛋白质（1.2-1.5g/kg）、维生素C及锌元素，如鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬（打成匀浆后经胃管注入）。

皮肤清洁：

每日用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂），保持皮肤干燥；

排便后及时清理肛周皮肤，涂抹护臀膏预防湿疹。

（三）排泄功能管理

排尿护理：

入院后立即予无菌导尿，留置导尿管（气囊注水10ml），初始开放引流，待膀胱功能稳定后改为定时夹闭引流（每4小时开放1次），训练膀胱反射功能；

每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，引流袋每日更换；

每周留取尿常规1次，监测有无泌尿系统感染。

排便护理：

术后第3天开始予腹部按摩（顺时针方向，每次15分钟，每日2次），促进肠蠕动；

饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜汁），每日饮水1500-2000ml（经胃管或口服）；

若3天未排便，予开塞露40ml肛门注入，必要时用甘油灌肠剂灌肠（动作轻柔，避免损伤直肠黏膜）。

（四）心理护理

情绪疏导：

每日与患者沟通30分钟以上，倾听其诉求，用通俗语言解释病情（如“脊髓休克期过后，部分功能可能逐渐恢复”）；

邀请同病区康复良好的截瘫患者现身说法，增强患者信心。

家属支持：

每周召开1次家庭护理座谈会，讲解截瘫护理要点（如翻身技巧、导尿注意事项）；

指导家属参与简单护理操作（如协助患者进行肢体被动活动），增强其照顾能力与信心。

（五）康复训练指导

早期被动训练（术后1周内）：

每日协助患者进行四肢关节被动活动（每个关节活动10-15次，每日2组），预防关节僵硬与肌肉萎缩；

进行踝泵运动：指