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认知功能障碍护理个案

一、患者基本信息

姓名：王XX

性别：女

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：丧偶

入院日期：2025年5月10日

出院日期：2025年6月20日

诊断：阿尔茨海默病（中度）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

患者因“记忆力减退3年，加重伴行为异常1个月”入院。家属代诉，患者近3年逐渐出现记忆力下降，经常忘记刚发生的事情，如忘记关煤气、找不到常用物品；1个月前症状加重，出现定向力障碍，外出后无法自行回家，情绪不稳定，易激动、哭泣，夜间睡眠颠倒，白天嗜睡、夜间吵闹。既往有高血压病史15年，口服硝苯地平控释片治疗；糖尿病病史10年，皮下注射胰岛素控制血糖。无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者记忆力减退呈进行性加重，近1个月出现明显的定向力障碍、情绪行为异常及睡眠障碍。

既往史：高血压、糖尿病病史较长，长期服药控制，血压、血糖控制尚可。

家族史：无认知功能障碍家族史。

生活习惯：患者独居，日常生活需家属协助，饮食不规律，缺乏运动。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，血糖6.8mmol/L（空腹）。

神经系统检查：意识清楚，语言表达欠清晰，记忆力、定向力、计算力明显减退（MMSE评分15分，提示中度认知障碍），四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

其他系统检查：心肺腹未见明显异常，双下肢无水肿。

（三）心理社会评估

情绪状态：患者情绪不稳定，易激动、哭泣，对自身病情感到焦虑、恐惧。

社会支持：家属对患者病情较为关心，但因工作繁忙，无法长期陪伴，存在照顾压力。

经济状况：家庭经济条件一般，能承担基本医疗费用。

（四）辅助检查评估

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。

影像学检查：头颅MRI示脑萎缩，以海马区萎缩明显。

认知功能评估：MMSE评分15分，MoCA评分12分，均提示中度认知障碍。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

记忆受损：与阿尔茨海默病导致的认知功能减退有关。

定向力障碍：与大脑功能受损有关。

焦虑：与记忆力减退、生活能力下降及对疾病的恐惧有关。

睡眠形态紊乱：与认知障碍导致的生物钟紊乱有关。

有受伤的危险：与定向力障碍、平衡能力下降有关。

知识缺乏：患者及家属对认知功能障碍的护理知识了解不足。

四、护理措施

（一）认知功能护理

记忆训练

每日进行记忆力训练，如让患者回忆当天发生的事情、家人的名字、电话号码等。

利用卡片、图片等视觉刺激工具，帮助患者记忆常见物品的名称、用途。

鼓励患者参与简单的益智游戏，如拼图、下棋等，锻炼思维能力。

定向力训练

在患者房间及活动区域放置明显的标识，如“卧室”“卫生间”“餐厅”等，帮助患者识别环境。

每日多次告知患者日期、时间、地点及天气情况，强化其定向力。

鼓励患者参与集体活动，如唱歌、跳舞等，通过与他人互动提高定向力。

（二）心理护理

情绪安抚

护士应多与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持。

采用温和、亲切的语言与患者交流，避免使用命令式语言，减少患者的焦虑情绪。

当患者出现激动、哭泣等情绪时，及时给予安慰，转移其注意力（如播放患者喜欢的音乐、讲述其感兴趣的话题）。

家属支持

向家属讲解认知功能障碍的护理知识，指导家属与患者沟通的技巧，如多陪伴、多鼓励、少批评。

建议家属合理安排照顾时间，避免过度劳累，必要时寻求社区护理或养老机构的帮助。

（三）睡眠护理

调整睡眠环境

保持患者房间安静、舒适，光线柔和，温度适宜（22-24℃）。

避免患者在睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，睡前可喝一杯温牛奶。

建立规律的睡眠习惯

白天适当增加患者的活动量，如散步、做简单的家务等，减少白天睡眠时间。

晚上固定时间让患者上床睡觉，睡前可进行温水泡脚、听舒缓音乐等放松活动。

若患者夜间吵闹，可适当给予镇静药物（如佐匹克隆），但需严格遵医嘱使用。

（四）安全护理

环境安全

患者房间及活动区域应无障碍物，地面保持干燥，防止滑倒。

电源插座、热水瓶等危险物品应放置在患者不易接触的地方。

患者外出时需有人陪伴，随身携带身份识别卡（注明姓名、地址、家属联系方式）。

用药安全

患者的药物由家属或护士统一管理，按时按量给药，避免漏服、误服。

告知家属药物的作用、不良反应及注意事项，如出现异常及时就医。

（五）生活护理

饮食护理

给予患者低盐、低脂、低糖饮食，保证营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果。

鼓励患者自主进食，必要时给予协助，防止呛咳、误吸。

定时定量进餐，避免暴饮暴食。

个人卫生护理

协助患者保持皮肤清洁，定期洗澡、更换衣物。

指导患者正确刷牙、漱口，保持口腔卫生。

定期修剪指甲，防止抓伤皮肤。

（六）健康教育

疾病知识教育

向患者及家属讲解阿尔茨海默病