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胃大部切除术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：52岁，住院号：2025041508，入院时间：2025年4月10日，手术时间：2025年4月12日。

主诉：反复上腹部疼痛10年，加重伴黑便3天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后加重，偶伴反酸、嗳气，未规律治疗。3天前疼痛加剧，呈持续性钝痛，解柏油样便2次，量约500g，伴头晕、乏力，遂来院就诊。胃镜检查示“胃窦部溃疡（A1期），直径约2.5cm，伴出血”，病理提示“慢性炎症伴肠化”。

手术情况：

手术方式：腹腔镜下远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）。

术中情况：手术时长150分钟，术中出血约100ml，未输血。

术后诊断：胃窦部溃疡伴出血，胃大部切除术后。

术后恢复情况：

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流：腹腔引流管已拔除（术后第2天引流量50ml），胃肠减压管通畅，引流液为淡黄色胃液，量约150ml/日。

饮食：尚未进食，医嘱“禁食水”。

活动：卧床休息，可在床上轻微翻身，未下床活动。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：平稳，无发热、低血压等异常。

疼痛评估：

部位：上腹部切口处。

性质：持续性胀痛，活动时加重。

评分：采用NRS评分法，静息时2分，翻身时4分。

营养状况：

术前体重65kg，术后第3天体重63kg，BMI22.1（正常范围）。

实验室指标：血清白蛋白32g/L（轻度降低，正常35-50g/L），血红蛋白110g/L（正常下限，正常120-160g/L）。

胃肠功能：

肠鸣音：3次/分钟（减弱，正常4-5次/分钟）。

肛门排气：尚未排气（术后第3天未排气为异常）。

管路情况：

胃肠减压管：妥善固定，通畅，引流液颜色、量正常。

外周静脉通路：左前臂留置针，无红肿、渗液。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者因担心术后恢复及进食问题，表现出轻度焦虑，反复询问“什么时候能吃饭”“伤口会不会裂开”。

家庭支持：家属陪伴密切，能积极配合护理，但对术后饮食知识了解不足。

认知程度：对术后早期活动的重要性认识不足，担心活动导致伤口裂开。

三、护理问题分析

结合评估结果，患者目前存在以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.疼痛：与手术切口刺激、胃肠蠕动恢复有关

手术创伤导致组织损伤，胃肠功能未完全恢复引起胀痛

患者疼痛评分≤3分，能耐受日常活动

2.营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤消耗有关

术后禁食水，手术应激导致代谢增加

血清白蛋白升至35g/L以上，体重无明显下降

3.胃肠功能紊乱：与手术抑制胃肠蠕动、禁食有关

手术操作干扰胃肠正常节律，长期禁食导致肠道动力不足

术后48-72小时内恢复肛门排气，肠鸣音恢复正常

4.焦虑：与担心术后恢复、进食问题有关

对疾病预后不确定，缺乏术后护理知识

患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理措施

5.知识缺乏：与缺乏术后饮食、活动相关知识有关

术前健康教育不足，术后信息获取渠道有限

患者及家属能掌握术后饮食、活动的正确方法

6.潜在并发症：切口裂开、肺部感染、深静脉血栓

术后腹压增加、卧床活动减少、血液循环缓慢

无切口裂开、肺部感染、深静脉血栓发生

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

非药物干预：

体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

切口保护：翻身或活动时用手按压切口部位，避免牵拉。

药物干预：

遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯50mg，每12小时1次；必要时加用口服布洛芬缓释胶囊0.3g（需评估胃肠减压情况）。

用药后30分钟评估疼痛评分，记录效果。

（二）营养支持

静脉营养：

遵医嘱给予复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+10%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1次，补充能量及蛋白质。

监测血糖变化（每6小时1次），避免高血糖。

早期肠内营养准备：

待肛门排气后，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始试饮少量温开水（50ml/次，每2小时1次）。

观察有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤）。

（三）胃肠功能恢复干预

早期活动：

术后第3天指导患者床上翻身（每2小时1次），进行踝泵运动（每次10分钟，每日3次）。

术后第4天协助下床站立（床边10分钟/次，每日2次），逐渐增加活动量。

腹部按摩：

顺时针按摩腹部，每次15分钟，每日3次，促进胃肠蠕动。

药物辅助：

遵医嘱给予新斯的明0.5mg肌内注射，促进肠蠕动恢复（需排除肠梗阻禁忌）。

（四）心理护理

沟通支持：

每日与患者沟通不少于2次，