腰突开放性术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症开放性术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状时好时坏。1周前患者弯腰搬重物后症状突然加重，右下肢疼痛剧烈，无法行走，伴麻木感，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4-5棘突及右侧椎旁压痛明显，叩击痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

辅助检查：腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙变窄。腰椎CT示L4-5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。腰椎MRI示L4-5椎间盘变性、突出，右侧神经根受压明显。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-5，右侧）。

治疗方案：患者经保守治疗无效，症状严重影响生活质量，具备手术指征，于入院后第3天在全麻下行“腰椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房，患者全麻未清醒，给予心电监护，监测生命体征。体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：手术切口位于腰背部，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：患者清醒后诉伤口疼痛，VAS评分7分（0-10分制），疼痛主要位于腰背部手术切口处，呈持续性胀痛，活动时加重。

神经功能评估：右侧小腿外侧及足背皮肤感觉较术前无明显变化，右侧拇趾背伸肌力仍为4级。

引流管情况：术后留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约100ml。

排尿情况：术后留置导尿管1根，尿液清亮，量约500ml。

（二）心理评估

患者因手术创伤、担心术后恢复效果，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠不佳、对治疗和护理配合度一般。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾，支持治疗。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤、切口刺激有关。

焦虑：与担心术后恢复效果、疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：出血、感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成、神经根粘连等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、饮食、日常生活注意事项等知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，以缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况，VAS评分降至3分。

非药物止痛：

体位护理：协助患者取舒适体位，一般为仰卧位，可在腰部垫一薄枕，以维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天、播放轻音乐等，分散患者注意力，减轻疼痛感受。

冷敷：术后48小时内，可在伤口周围给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属详细讲解手术的目的、方法、术后恢复过程及注意事项，让患者了解疾病的预后，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受和想法，及时发现并解决患者的心理问题。

（三）皮肤护理

定时翻身：术后6小时内患者去枕平卧，6小时后可协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时保持脊柱呈一条直线，避免扭曲，防止压疮的发生。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单。

按摩受压部位：在患者翻身时，对受压部位（如骶尾部、足跟部等）进行按摩，促进局部血液循环，预防压疮。

（四）并发症的预防和护理

出血：

密切观察：密切观察患者生命体征、伤口敷料渗血情况及引流液的颜色、性质和量。若患者出现血压下降、脉搏加快、伤口敷料渗血较多或引流液量突然增多（每小时超过100ml），应及时报告医生处理。

体位护理：术后患者去枕平卧6小时，以压迫伤口，减少出血。

遵医嘱用药：遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸注射液等。

感染：

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿应及时更换。观察伤口有无红肿、压痛、渗液等感染迹象，若发现异常及时报告医生处理。

遵医嘱用药：遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢呋辛钠注射液等。

脑脊液漏：

观察：观察患者引流液的颜色和性质，若引流液为清亮无色液体，且量较多，应考虑脑脊液漏的可能，及时报告医生处理。