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糖网玻切病人护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月16日10:00

查房地点：眼科病房3床

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025XXXX

诊断：糖尿病视网膜病变（增殖期）、玻璃体切割术后

二、病情回顾

（一）主诉与现病史

患者因“双眼视力下降10年，加重伴眼前黑影遮挡1个月”入院。10年前确诊2型糖尿病，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L），未规律监测眼底。1个月前无明显诱因出现右眼视力骤降至眼前手动，伴黑影飘动、视物变形，遂至我院就诊。眼科检查提示：右眼增殖性糖尿病视网膜病变（PDR），玻璃体积血，牵拉性视网膜脱离。左眼为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR），黄斑水肿。

（二）治疗经过

患者于2025年12月10日在局麻下行右眼玻璃体切割术联合硅油填充术。术后予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）预防感染，糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）减轻炎症反应，散瞳剂（复方托吡卡胺滴眼液）活动瞳孔，同时予口服降糖药（二甲双胍+格列美脲）联合胰岛素（门冬胰岛素30）控制血糖。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血糖：早餐后2小时血糖8.2mmol/L（较前改善）

（二）眼部情况

右眼：

视力：眼前手动（较术前无明显变化，需待硅油取出后评估）。

眼压：18mmHg（正常范围10-21mmHg）。

结膜：轻度充血，无明显分泌物。

角膜：透明，KP（-）。

前房：深度正常，房水闪辉（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约4mm，对光反射迟钝（散瞳状态）。

玻璃体腔：硅油填充，眼底窥不清（需B超辅助检查）。

切口：缝线在位，无渗血、渗液。

左眼：

视力：0.3（矫正视力0.5）。

眼压：16mmHg。

眼底：可见微血管瘤、硬性渗出，黄斑区水肿（OCT提示黄斑中心凹厚度420μm）。

（三）全身情况

饮食：糖尿病饮食，食欲可，每日主食约200g，蛋白质50g，蔬菜500g。

睡眠：夜间睡眠6-7小时，偶因眼部不适影响睡眠。

活动：因右眼视力差，需家属协助日常生活，可缓慢行走。

心理状态：患者对术后视力恢复存在焦虑，担心失明，情绪稍低落。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L。

生化：肝肾功能正常，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（目标值7%）。

凝血功能：正常。

四、护理问题与措施

（一）主要护理问题

视力障碍：与玻璃体积血、视网膜脱离及硅油填充有关。

感染风险：与手术切口、眼部操作及糖尿病免疫力下降有关。

血糖控制不佳：与饮食不规律、药物依从性差有关。

焦虑：与担心视力恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病视网膜病变术后护理及自我管理知识。

（二）护理措施

1.视力障碍护理

体位管理：术后需保持面向下体位（每日16-20小时），以利用硅油顶压视网膜，促进复位。指导患者使用专用趴枕，避免压迫眼球。

环境安全：病房内物品摆放固定，避免障碍物。患者活动时需家属陪同，防止跌倒。

视力监测：每日评估视力变化，如出现视力突然下降、黑影扩大等异常，及时报告医生。

2.感染预防护理

眼部清洁：指导患者用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼睑及睫毛，每日2次。避免用手揉眼。

用药护理：严格遵医嘱使用滴眼液，注意药物间隔（至少5分钟），滴药前洗手，瓶口避免接触眼部。

切口观察：每日观察手术切口有无红肿、渗液，如出现异常及时处理。

血糖控制：积极控制血糖，避免高血糖导致感染风险增加。

3.血糖管理

饮食指导：根据患者体重（65kg）及活动量，制定每日热量摄入（约1800kcal）。强调定时定量进餐，避免高糖、高脂食物。

药物管理：指导患者正确使用胰岛素笔（如门冬胰岛素30，早晚餐前15分钟皮下注射），注意注射部位轮换（腹部、大腿外侧）。

血糖监测：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖值，及时调整治疗方案。

4.心理护理

沟通支持：耐心倾听患者诉求，解释术后视力恢复过程（硅油取出后视力可能改善），增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松技巧，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

5.健康教育

疾病知识：讲解糖尿病视网膜病变的发生机制、危险因素（高血糖、高血压、高血脂）及定期复查的重要性。

术后护理：

体位要求：强调面向下体位的必要性及持续时间。

眼部保护：避免剧烈运动、重体力劳动，防止眼部外伤。

用药指导：告知滴眼液的作用、用法及注意事项。

自我管理：

血糖监测：教会患者使用血糖仪，记录血糖日记。

饮食控制：推荐糖尿病饮食食谱（如早餐：全麦面包+鸡蛋+牛奶；午餐：杂粮饭+瘦肉+蔬菜；晚餐：小米粥+豆腐+蔬菜）。

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