化脓性扁桃体炎术后护理个案.docVIP

化脓性扁桃体炎术后护理个案

一、病例介绍

患者张某，女，28岁，因“反复咽痛伴发热2年，加重1周”入院。患者2年来反复出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，伴有发热，体温最高达39.5℃，曾多次在外院诊断为“化脓性扁桃体炎”，给予抗感染治疗后症状缓解，但病情反复发作。1周前患者再次出现咽痛，程度较前加重，伴有吞咽困难、发热，体温38.8℃，自行服用抗生素后症状无明显改善，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见脓性分泌物附着，扁桃体隐窝内有黄白色脓栓。血常规检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）120mg/L。

诊断：双侧慢性化脓性扁桃体炎急性发作。

治疗方案：完善术前检查，排除手术禁忌证后，于入院第3天在全身麻醉下行“双侧扁桃体切除术”。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

伤口情况：颈部敷料干燥，无渗血、渗液。患者主诉咽部疼痛剧烈，吞咽时疼痛加剧，疼痛评分（NRS）为8分。

吞咽功能：患者因咽部疼痛，吞咽困难，术后6小时内未进食、饮水。

心理状态：患者对术后恢复情况存在担忧，表现出焦虑情绪。

（二）心理社会评估

患者为年轻女性，对手术效果及术后恢复情况较为关注，担心术后影响正常生活和工作。同时，患者因咽部疼痛导致进食困难，情绪较为烦躁。

三、术后护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

吞咽困难：与咽部疼痛、伤口水肿有关。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理目标

患者术后24小时内疼痛评分降至4分以下。

患者术后24小时内能够顺利进食流质饮食。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者术后未发生伤口感染等并发症。

患者及家属掌握术后康复及自我护理知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：术后遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯50mg，每12小时1次，以缓解疼痛。

非药物镇痛：

冷敷：术后6小时内给予患者颈部冷敷，每次15-20分钟，每2小时1次，以减轻伤口水肿和疼痛。

体位护理：指导患者采取半坐卧位，头部稍向前倾，以减轻颈部肌肉紧张，缓解疼痛。

分散注意力：与患者聊天，播放轻音乐，指导患者进行深呼吸、放松训练等，分散其对疼痛的注意力。

疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分，根据疼痛评分调整镇痛方案。

（二）吞咽功能护理

饮食指导：术后6小时，待患者麻醉完全清醒后，指导患者进食冷流质饮食，如冰牛奶、冰淇淋、冷果汁等，以减轻咽部充血、水肿，缓解疼痛。告知患者避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，以免刺激伤口，引起出血。

进食方法：指导患者小口慢咽，避免狼吞虎咽，减少对伤口的刺激。进食后用生理盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁。

营养支持：根据患者进食情况，评估营养摄入是否充足。若患者进食困难，遵医嘱给予静脉补液，补充营养和水分。

（三）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者及家属详细讲解术后恢复过程、注意事项及可能出现的并发症，让患者对术后恢复有充分的了解，减轻其焦虑情绪。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的感受和需求，及时给予帮助和解决。

（四）预防感染护理

口腔护理：术后第1天开始，指导患者用生理盐水或漱口液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁，预防伤口感染。

伤口观察：密切观察颈部敷料有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。

抗生素应用：遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。

（五）并发症的观察与护理

出血：术后24小时内是出血的高发期，密切观察患者有无频繁吞咽动作、面色苍白、血压下降、脉搏加快等出血迹象。若患者出现上述症状，立即通知医生，并协助医生进行止血处理。

呼吸困难：观察患者呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难、发绀等症状。若患者出现呼吸困难，立即给予吸氧，通知医生，必要时行气管切开术。

伤口感染：观察伤口有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象。若出现感染，及时通知医生，给予抗感染治疗。

五、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后24小时，患者疼痛评分降至3分，能够耐受。

（二）吞咽功能恢复情况

术后第1天，患者能够进食冷流质饮食，吞咽困难明显缓解。术后第3天，患者能够进食半流质饮食，如粥、烂面条等。

（三）心理状态改善情况

患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。

（四）感染