护理差错应对与处理个案.docVIP

一例静脉输液给药错误的个案护理

一、案例场景

患者李XX，女，78岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史20年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压。入院后，主管医生开具医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2g，静脉滴注，每日一次；同时，因患者血压控制不佳，加开硝苯地平缓释片20mg，口服，每日一次。

10月13日8:30，责任护士张XX在执行输液医嘱时，误将邻床患者王XX的“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用左氧氟沙星0.5g”（王XX因“社区获得性肺炎”入院，医嘱为该组液体每日一次）给李XX进行了静脉穿刺并开始滴注。约5分钟后，张护士在核对另一患者医嘱时发现错误，立即停止输液，更换输液器及液体，并报告护士长及主管医生。

二、差错分析

（一）直接原因

核对制度执行不严格：护士在执行输液操作前，未严格执行“三查七对”制度，仅核对了患者姓名，未核对床号、药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期，导致将邻床患者的药物错输给李XX。

工作流程不规范：护士在配药及输液过程中，未将药物与患者的床头卡、腕带进行双重核对，也未让患者或家属参与核对，缺乏有效的双人核对机制。

（二）间接原因

环境因素：当时为早交班后，病房内患者及家属较多，环境嘈杂，护士注意力不集中，易发生分心。

个人因素：护士张XX当天为夜班后连班，身体疲劳，精神状态不佳，对工作的专注度下降。

管理因素：科室未定期组织护士进行护理差错案例分析及培训，护士对护理差错的危害性认识不足，缺乏风险防范意识。

（三）系统因素

医嘱系统缺陷：医院的电子医嘱系统未设置“药物过敏史自动提醒”功能，李XX曾有左氧氟沙星过敏史（入院时已告知医生并记录在病历中），但系统未在护士执行医嘱时进行提示。

药品管理问题：药房在摆药时，将李XX和王XX的药物放在相邻的药筐内，且两种药物的外包装颜色相似，易造成视觉混淆。

三、应对措施

（一）立即处理

停止输液：护士发现错误后，立即关闭输液器开关，拔出针头，更换输液器及液体（更换为李XX的正确药物），并保持静脉通路通畅，以便后续治疗。

病情监测：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态及有无过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、喉头水肿等），每15分钟记录一次，持续观察24小时。

药物干预：遵医嘱给予患者地塞米松5mg静脉注射，以预防过敏反应；同时，给予生理盐水100ml静脉滴注，促进药物排泄。

（二）沟通协调

医患沟通：护士长及主管医生立即向患者及家属道歉，详细解释差错发生的原因、已采取的措施及可能出现的风险，并安抚患者及家属的情绪，取得其谅解。

内部通报：护士长在科室早会上通报该护理差错事件，组织全体护士进行讨论，分析原因，总结经验教训，避免类似事件再次发生。

上报不良事件：按照医院《护理不良事件报告制度》，护士长填写《护理不良事件上报表》，上报护理部及医务处。

（三）后续治疗

对症治疗：患者在停止输液后约1小时出现皮肤瘙痒，遵医嘱给予氯雷他定10mg口服，症状逐渐缓解。

心理护理：由于患者及家属对护理差错事件感到紧张和担忧，护士主动与患者及家属沟通，解释病情及治疗方案，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。

四、处理流程

（一）报告流程

护士发现差错后，立即报告护士长→护士长报告科主任及护理部→护理部报告医务处及医院领导。

医务处组织相关科室（如药剂科、感染管理科等）进行会诊，评估患者病情，制定治疗方案。

（二）调查流程

护理部成立调查小组，对事件进行全面调查，包括询问当事人、查看病历及医嘱系统、检查药品管理流程等。

调查小组在3个工作日内提交调查报告，分析差错原因，提出整改措施。

（三）整改流程

护理部组织全体护士学习该案例，进行警示教育，强化“三查七对”制度的执行。

完善医嘱系统，增加“药物过敏史自动提醒”功能，在护士执行医嘱时，系统自动弹出患者的过敏史信息。

优化药品管理流程，药房摆药时，将不同患者的药物分开放置，且对易混淆的药物进行醒目标识。

加强护士的培训，定期组织护理差错案例分析会，提高护士的风险防范意识和应急处理能力。

建立双人核对机制，在执行输液、输血等关键操作时，必须由两名护士进行核对，确保操作准确无误。

五、效果评估

（一）患者预后

患者李XX在经过及时处理后，未出现严重的过敏反应及其他并发症，生命体征平稳，皮肤瘙痒症状在服药后2小时完全缓解。住院期间，患者的慢性阻塞性肺疾病得到有效控制，于10月20日康复出院。出院时，患者及家属对医院的处理结果表示满意，未提出医疗纠纷。

（二）护理质量改进

制度执行：科室护士在后续的工作中，严格执行“三查七对”制度，双人核对机制得到有效落实，未再发生类似的护理差错。

系统优化：医院的电子医嘱系统已增加“药物过敏史自动提醒”功能