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直肠修复术后护理查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，58岁，因“直肠破裂伴弥漫性腹膜炎”于2025年12月18日急诊入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

主诉：

高处坠落致下腹部疼痛6小时，伴恶心、呕吐，肛门停止排气排便。

现病史：

患者6小时前从约3米高处坠落，臀部着地，当即感下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。随后出现肛门停止排气排便，无便血，但自觉下腹部逐渐膨隆，疼痛加剧。家属急送我院急诊，行腹部CT示：直肠下段破裂，腹腔内游离气体及液体，考虑“直肠破裂伴弥漫性腹膜炎”，遂急诊行直肠破裂修补术+乙状结肠造瘘术，术后转入ICU监护，24小时后病情稳定转入普通外科病房。

术后诊断：

直肠下段破裂修补术后

乙状结肠造瘘状态

弥漫性腹膜炎

高血压病2级（中危）

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第3天，前2天最高体温37.8℃，予物理降温后恢复正常）

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

腹部：腹软，下腹部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；造瘘口位于左下腹，肠管色泽红润，直径约2.5cm，有少量淡黄色粪便排出；腹部无明显压痛、反跳痛，肠鸣音约3次/分（较术后第1天明显恢复）。

疼痛：切口处疼痛评分为2分（NRS评分，0-10分），患者可耐受，偶需口服布洛芬缓释胶囊缓解。

管路：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml；无腹腔引流管（术后24小时引流液50ml，已拔除）。

饮食与营养：术后第2天开始进流质饮食（米汤、藕粉），每日摄入量约500ml，无腹胀、腹泻；术后第3天改为半流质饮食（粥、烂面条），食欲尚可。

心理状态：患者因造瘘口存在，担心后续生活质量，情绪略显焦虑，对造口护理知识掌握不足。

（三）实验室检查（术后第3天）

项目

结果

参考值

白细胞计数

9.2×10?/L

4-10×10?/L

中性粒细胞百分比

68%

50-70%

血红蛋白

115g/L

120-160g/L

白蛋白

32g/L

35-50g/L

血肌酐

78μmol/L

44-133μmol/L

电解质（K?、Na?、Cl?）

正常范围

正常范围

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口及肠道牵拉有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，可正常休息及活动。

护理措施：

疼痛评估：每4小时进行NRS疼痛评分，记录疼痛部位、性质及持续时间。

体位护理：指导患者取半卧位或低坡卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h，必要时加用对乙酰氨基酚栓肛塞。

非药物干预：通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，避免因紧张加重疼痛。

（二）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、创伤消耗有关

护理目标：患者白蛋白水平逐渐恢复正常，体重无明显下降。

护理措施：

饮食指导：从流质饮食逐步过渡到半流质、软食，鼓励患者摄入高蛋白（鸡蛋、鱼肉、牛奶）、高维生素（新鲜蔬菜汁、水果泥）食物，每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg体重。

营养支持：遵医嘱予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd，补充必需氨基酸；若进食量不足，可加用肠内营养制剂（如安素）冲服。

监测指标：每周复查血常规、生化指标，观察血红蛋白、白蛋白变化。

（三）焦虑：与造瘘口存在、担心生活质量有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动参与造口护理。

护理措施：

心理疏导：向患者解释造瘘术是暂时性措施（一般3-6个月后可还纳），说明造口护理的重要性及方法，减轻其心理负担。

同伴支持：邀请造口恢复良好的患者分享经验，增强患者信心。

家庭参与：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，共同学习造口护理技巧。

（四）潜在并发症：造口周围皮肤损伤、吻合口漏、感染

护理目标：患者未发生上述并发症。

护理措施：

造口护理：每日观察造瘘口色泽、排便情况，用温水清洁造口周围皮肤，待干后涂抹皮肤保护剂（如造口粉、防漏膏），选择合适尺寸的造口袋（底盘直径比造口大1-2mm），及时更换造口袋（一般3-5天更换1次，如有渗漏立即更换）。

吻合口漏预防：避免患者剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压骤增；观察有无腹痛、腹胀、发热等症状，若出现异常及时报告医生。

感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，每日用碘伏消毒切口周围皮肤；指导患者勤洗手，避免接触不洁物品，防止切口感染。

（五）知识缺乏：缺乏直肠修复术后及造口护理相关知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复及造口护理要点。

护理措施：

健康宣教：采用图文手册、视频演示等方式，讲解术后饮食、活动、管路护理等知识；