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颅内二次出血的护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”于2025年3月10日急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测。入院时查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，病理征阳性。头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。入院后立即给予脱水降颅压、控制血压、营养神经等对症治疗。

二次出血发生情况：患者入院后第3天（2025年3月13日）凌晨，突发意识障碍加深，呼之不应，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。急查头颅CT示左侧基底节区出血灶扩大，出血量约60ml，破入脑室系统。考虑为颅内二次出血，立即行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：二次出血后患者呈深昏迷状态，GCS评分3分（E1V1M1）。

生命体征：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压160/95mmHg。

神经系统体征：双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大固定，对光反射消失；左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力1级，病理征阳性。

其他系统：肺部听诊可闻及湿啰音，考虑合并肺部感染；留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色；胃肠功能紊乱，出现应激性溃疡，胃管内引流出咖啡色液体。

（二）心理社会评估

患者家属对病情变化感到极度焦虑和恐惧，对治疗效果表示担忧。同时，因患者病情危重，治疗费用较高，家属存在一定的经济压力。

三、护理问题

意识障碍：与颅内二次出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

体温过高：与颅内感染、肺部感染有关。

有脑疝的危险：与颅内压增高有关。

有感染的危险：与长期卧床、留置各种管道、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与意识障碍、应激性溃疡导致摄入不足有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、担心预后有关。

四、护理措施

（一）意识障碍的护理

严密观察病情变化：持续心电监护，密切监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，每15～30分钟记录1次。若发现意识障碍加深、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等脑疝先兆表现，立即报告医生并配合抢救。

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止呕吐物误吸。给予氧气吸入，氧流量2～4L/min，必要时行气管切开术，使用呼吸机辅助呼吸。

加强基础护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次，按摩受压部位，预防压疮发生。做好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。

（二）体温过高的护理

物理降温：采用冰袋冷敷头部、腋窝、腹股沟等大血管处，或用温水擦浴，避免使用酒精擦浴，防止血管扩张加重出血。

药物降温：遵医嘱给予退烧药，如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。

控制感染：遵医嘱合理使用抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠等，定期进行痰培养及药敏试验，根据结果调整抗生素种类。加强呼吸道管理，定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。

（三）预防脑疝的护理

降低颅内压：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，以减轻脑水肿。同时，可联合使用呋塞米、甘油果糖等药物，交替脱水，防止电解质紊乱。

避免颅内压增高的诱因：保持患者安静，避免情绪激动；防止便秘，必要时给予缓泻剂或开塞露通便，避免用力排便；控制输液速度，一般不超过40滴/分，防止短时间内输入大量液体导致颅内压增高。

（四）预防感染的护理

严格无菌操作：在进行吸痰、导尿、更换敷料等操作时，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。

加强管道护理：妥善固定各种引流管，如脑室引流管、胸腔闭式引流管、导尿管等，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。对于骨隆突处，可使用气垫床或减压贴保护。

口腔护理：每日2次口腔护理，根据口腔pH值选择合适的漱口液，如pH值偏酸性时用2%碳酸氢钠溶液，pH值偏碱性时用2%硼酸溶液。

预防尿路感染：每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，定期更换导尿管，一般每周更换1次。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到稀释尿液、冲洗尿道的目的。

（五）营养支持的护理

早期肠内营养：患者术后24～48小时，若肠鸣音恢复，可开始给予肠内营养支持。先给予少量温开水或米汤，观察患者有无腹胀、腹泻等不适。如无异常，逐渐增加营养制剂的量和浓度，如能全力、瑞素等。

肠外营养支持：若患者不能耐受肠内营养或肠内营养摄入不足，可给予肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，以满足机体的营养需求。

监测营养状况：定期监测患者的血