瓣膜置管术后护理查房.docVIP

心脏机械瓣膜置换术后患者护理查房记录

一、查房时间与地点

时间：2025年12月18日15:00

地点：心血管外科病房护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘护士（实习）、值班医生陈医生（主治医师）

二、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：58岁

床号：3床

住院号：2025-CVS-1234

诊断：风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴关闭不全、心房颤动、心功能Ⅲ级（NYHA分级）

手术日期：2025年12月10日

手术方式：二尖瓣机械瓣膜置换术+左心耳封堵术

三、责任护士汇报病史（李护士）

（一）术前情况

患者因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音。心脏超声提示：二尖瓣瓣口面积0.8cm2（重度狭窄），瓣叶增厚钙化，左心房扩大（55mm），EF值52%。心电图示：心房颤动，心室率110-130次/分。术前予华法林抗凝（INR目标值2.0-3.0）、美托洛尔控制心室率、呋塞米利尿等治疗。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第8天，T36.8℃，P85次/分（房颤律），R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：胸骨正中切口愈合良好，无红肿渗液；双侧胸腔闭式引流管已拔除，伤口敷料干燥。

管道护理：留置导尿管已拔除，自主排尿通畅；外周静脉留置针在位通畅。

实验室检查：今日复查血常规：Hb115g/L，WBC7.8×10?/L；凝血功能：INR2.2（昨日华法林剂量3mg）；肝肾功能、电解质正常。

活动与饮食：可床边站立及缓慢行走5-10分钟，无明显气促；食欲可，每日进食流质及半流质饮食约1500ml，排便正常。

现存护理问题：

潜在并发症：血栓栓塞（与机械瓣膜置换后需长期抗凝有关）、出血（与华法林使用有关）。

活动耐力下降（与心功能未完全恢复有关）。

知识缺乏：对长期抗凝治疗及自我管理知识不足。

四、护理评估（张护士长提问，李护士回答）

（一）循环系统评估

张护士长：患者术后心率控制在85次/分，房颤律，如何评估其心功能情况？

李护士：通过观察患者活动后症状（如有无胸闷、气促）、肺部啰音、下肢水肿及尿量判断。目前患者床边活动后无明显不适，双肺呼吸音清，双下肢无水肿，尿量每日约1500ml，提示心功能较术前改善。

（二）抗凝管理评估

张护士长：机械瓣膜置换术后抗凝治疗的关键是什么？如何监测？

李护士：关键是维持INR在目标范围（机械二尖瓣置换者INR2.0-3.0），以平衡血栓与出血风险。监测方法：术后早期每日监测INR，稳定后每周1-2次，逐渐过渡到每月1次。患者昨日INR2.2，今日继续予华法林3mg口服。

（三）活动指导评估

张护士长：患者目前活动耐力如何？如何制定个性化活动计划？

李护士：患者可耐受床边活动5-10分钟，属于低强度活动。计划：术后第8-10天，每日2次床边站立及行走，每次10-15分钟；术后2周可逐步增加至室内行走，每次20-30分钟；术后1月可尝试室外散步，避免剧烈运动。

五、护理问题与措施讨论

（一）核心护理问题：潜在并发症——血栓栓塞与出血

张护士长：针对机械瓣膜置换患者，如何预防血栓栓塞？若发生出血如何处理？

李护士：

预防血栓栓塞：

严格遵医嘱服用抗凝药，不可自行停药或调整剂量。

观察有无栓塞征象：如突发头痛、肢体麻木无力（脑栓塞）、腹痛（肠系膜栓塞）、下肢疼痛发凉（下肢动脉栓塞）等。

鼓励患者早期活动，避免长时间卧床。

出血处理：

观察出血征象：牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等，若出现意识模糊、呕血需立即报告医生。

若INR3.0，轻度出血（如牙龈出血）可暂停1次华法林，监测INR；严重出血需予维生素K?拮抗，并输注新鲜冰冻血浆。

（二）活动耐力下降的护理措施

王护士（轮转护士）：患者活动时需注意哪些事项？

张护士长补充：

活动前评估：监测心率、血压，若心率100次/分或BP90/60mmHg，暂停活动。

活动中观察：有无胸闷、气促、头晕等症状，若出现立即停止休息。

活动后护理：休息30分钟，监测生命体征恢复情况。

（三）健康教育重点

刘护士（实习护士）：患者出院前需掌握哪些自我管理知识？

李护士：

抗凝药物管理：

每日固定时间服药，建议晚8点服用。

定期监测INR（出院后前2周每周1次，稳定后每月1次）。

避免食用影响抗凝效果的食物：如大量绿叶蔬菜（含维生素K多，降低INR）、酒精（增强抗凝效果）。

生活方式指导：

避免剧烈运动、重体力劳动，防止胸骨伤口裂开。

预防感染：避免去人群密集场所，若出现发热、咳嗽需