甲状腺术后结节恶性护理查房.docVIP

甲状腺恶性结节术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：普外科甲状腺专科病房

患者信息：

姓名：李女士

年龄：45岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：甲状腺右侧叶乳头状癌（T1N0M0）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：甲状腺右侧叶及峡部切除术+中央区淋巴结清扫术

主查人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士小王（护师）、实习护士小陈、值班医生刘医生

二、患者病情汇报（责任护士小王）

（一）术前情况

患者因“体检发现甲状腺结节3月”入院。3月前体检行甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶下极可见一低回声结节，大小约0.8cm×0.6cm，边界不清，形态不规则，内见微钙化，纵横比＞1，C-TIRADS分级5类。进一步行甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）提示：甲状腺乳头状癌细胞。患者无声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状，无颈部淋巴结肿大。术前完善相关检查，无手术禁忌证，于2025年12月20日在全麻下行甲状腺右侧叶及峡部切除术+中央区淋巴结清扫术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。术后24小时内，体温波动在36.2℃-37.0℃，脉搏65-80次/分，呼吸16-20次/分，血压115-130/70-85mmHg。

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无明显红肿、疼痛。

引流情况：术后留置颈部引流管一根，接负压引流袋。术后24小时引流量约50ml，为淡红色血性液体；术后48小时引流量约20ml，为淡黄色液体；术后72小时引流量约5ml，已拔除引流管。

并发症观察：

声音嘶哑：术后患者声音稍显低沉，但无明显嘶哑，饮水无呛咳。

手足抽搐：术后未出现手足麻木、抽搐等症状。

甲状旁腺功能减退：术后监测血钙，术后第一天血钙2.1mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），术后第二天血钙2.0mmol/L，目前无需特殊处理，继续观察。

甲状腺危象：术后未出现高热、大汗、心动过速、烦躁不安等甲状腺危象表现。

饮食情况：术后6小时开始进食温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，无不适。术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第二天可进食软食，如软饭、蔬菜泥等。患者食欲尚可，进食顺利。

活动情况：术后6小时协助患者床上翻身，术后第一天可在床上坐起，术后第二天可下床活动，活动时无头晕、乏力等不适。

心理状态：患者对疾病及手术有一定了解，但仍存在担心复发、影响外观等焦虑情绪。

三、护理问题及护理措施（责任护士小王）

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估，术后24小时内疼痛评分为3-4分，术后48小时内疼痛评分为2-3分。

指导患者采取舒适体位，避免颈部过度活动。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，必要时给予盐酸哌替啶注射液肌肉注射。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

护理效果：患者疼痛逐渐缓解，术后72小时疼痛评分为1-2分。

（二）有窒息的危险：与切口内出血、喉头水肿、气管塌陷有关

护理措施：

密切观察患者呼吸情况，包括呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等。

保持颈部引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，如发现引流液突然增多、颜色鲜红，或患者出现呼吸困难，应立即报告医生。

床旁备气管切开包、吸引器等急救物品。

指导患者避免剧烈咳嗽、呕吐，防止切口内出血。

护理效果：患者呼吸平稳，未出现窒息情况。

（三）焦虑：与担心疾病预后、手术效果、外观改变有关

护理措施：

与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者及家属讲解甲状腺乳头状癌的相关知识，包括疾病的预后、治疗方法、术后注意事项等，让患者及家属对疾病有更全面的了解。

介绍成功案例，增强患者的信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等。

护理效果：患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。

（四）知识缺乏：缺乏甲状腺术后康复及自我护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

指导患者正确服用甲状腺素片，告知药物的作用、剂量、服用时间及注意事项。

告知患者术后复查的时间、项目及重要性。

发放健康宣教资料，让患者及家属随时查阅。

护理效果：患者及家属能掌握术后康复及自我护理知识，能正确回答相关问题。

四、讨论与分析（张护士长）

（一）甲状腺术后常见并发症的观察与护理

出血：是甲状腺术后最危急的并发症，多发生在术后24-48小时内。主要原因是手术中止血不彻底、结扎线脱落、患者剧烈咳嗽等。护理中应密切观察引流液的颜色、性质和量，如发现引流液突然增多、颜色鲜红，或患者出现呼吸困难、颈部肿胀等，